معلومة

تقييم متخصص للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا المصابين بارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى


قراءة الدليل الإرشادي السريري NICE لارتفاع ضغط الدم يقول ...

بالنسبة للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى ولا يوجد دليل على تلف الأعضاء المستهدف أو أمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الكلى أو مرض السكري ، ففكر في البحث عن تقييم متخصص للأسباب الثانوية لارتفاع ضغط الدم وتقييم أكثر تفصيلاً لتلف الأعضاء المستهدف المحتمل.

ومع ذلك ، فليس من الواضح في الإرشادات بالضبط ما الذي قد يستتبعه "التقييم المتخصص للأسباب الثانوية لارتفاع ضغط الدم وتقييم أكثر تفصيلاً للأضرار المحتملة للأعضاء المستهدفة".

أفهم أنه من المعتاد إجراء اختبارات الدم لفحص وظائف الكلى والغدة الدرقية والكوليسترول ومستويات الجلوكوز. وأنه قد يتم طلب المزيد من الاختبارات مثل تخطيط القلب الكهربائي المكون من 12 رصاصًا وتخطيط صدى القلب والمسح الكلوي بالموجات فوق الصوتية إذا لزم الأمر لاختبار تلف الأعضاء.

سؤالي هو ما هي الاختبارات الإضافية التي سيجريها أخصائي على مريض عمره أقل من 40 عامًا مصابًا بارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى ولا يوجد دليل على تلف الأعضاء المستهدف أو أمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الكلى أو مرض السكري؟ لقد أجريت العديد من عمليات البحث على Google ولكن معظم الأوراق التي قرأتها تتعلق بالمرضى الذين ظهرت عليهم بالفعل علامات تلف الأعضاء أو المرض الموجود.


إلى جانب التوجيه الكامل الصادر عن NICE ، فإنهم ينتجون أيضًا مسارات علاجية تقدم المزيد من النصائح - إليك مسار العلاج لارتفاع ضغط الدم. لقد قمت بإدراج معظم التحقيقات التي سيتم النظر فيها في سؤالك الأصلي.

التحقيقات التي قد تعتبر مناسبة وتشمل:

  • غمس البول للبروتينية أو البيلة الدموية مما يدل على تلف كلوي
  • قياس اليوريا والكهارل في البلازما وتقدير معدل الترشيح الكبيبي ، مرة أخرى كمؤشر على التلف الكلوي
  • قياس نسبة الجلوكوز في البلازما والكوليسترول الكلي وكوليسترول LDL / HDL لاستبعاد عوامل الخطر الإضافية كجزء من تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية - على سبيل المثال مرض السكري ، فرط كوليسترول الدم
  • تنظير قاع العين لفحص شبكية العين بحثًا عن التلف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
  • 12 - رسم تخطيطي للقلب لإظهار أي تغييرات متوافقة مع تضخم البطين الأيسر
  • المسح بحثًا عن وجود ورم القواتم إذا اشتبه سريريًا

قد تجد أيضًا الصفحة المرجعية المهنية حول ارتفاع ضغط الدم من موقع patient.co.uk مفيدة.


ارتفاع ضغط الدم

يحدث ارتفاع ضغط الدم عندما تكون القوة على جدران الأوعية الدموية (التي يسببها الدم بداخلها) أكثر من الطبيعي. وهذا يعني أن القلب يجب أن يعمل بجهد أكبر وأن الأوعية الدموية تتعرض لمزيد من الإجهاد ، مما يجعلها عامل خطر رئيسي للإصابة بأمراض القلب والسكتة الدماغية والحالات الخطيرة الأخرى. يطلق المتخصصون في الرعاية الصحية أحيانًا على ارتفاع ضغط الدم اسم "ارتفاع ضغط الدم".

ضغط دم مرتفع

ارتفاع ضغط الدم
في هذه المقالة

ما هو ارتفاع ضغط الدم؟

يمكن أن يحمي الجبن الأوعية الدموية من التلف الناتج عن النظام الغذائي الغني بالملح

وجد باحثون أمريكيون أن الجبن يمكن أن يساعد في حماية الأوعية الدموية من الأضرار التي يسببها الصوديوم.

يمكن أن يحمي الجبن الأوعية الدموية من التلف الناتج عن النظام الغذائي الغني بالملح

يمكن أن يؤدي ارتفاع ضغط الدم في منتصف الثلاثينيات إلى تقلص دماغك

فيديو: كيف تخفض ضغط الدم

هل مستويات ضغط الدم في المملكة المتحدة آخذة في الارتفاع؟

ستحتوي قراءة ضغط الدم على رقمين ، أحدهما "فوق" الآخر - على سبيل المثال ، 140/80. الرقم الأعلى (يسمى المستوى الانقباضي) هو مقياس للضغط داخل الشرايين عندما يضخ قلبك الدم للخارج. الرقم السفلي (يسمى المستوى الانبساطي) هو مقياس للضغط داخل الشرايين عندما يرتاح قلبك بين الضربات. يقاس ضغط الدم بالمليمترات الزئبقية (مم زئبق).

قراءة ضغط الدم المرتفعة لمرة واحدة لا تعني أنك تعاني من ارتفاع ضغط الدم. يختلف ضغط الدم لديك على مدار اليوم. قد يكون مرتفعًا لفترة قصيرة إذا كنت قلقًا أو متوترًا أو كنت تمارس الرياضة للتو.


ضغط الدم الانقباضي

ارتفاع ضغط الدم الانقباضي ينبئ بخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بشكل أفضل من ارتفاع ضغط الدم الانبساطي. 1 على الرغم من ملاحظة ذلك منذ أكثر من ثلاثة عقود ، لم تُبذل أي محاولة لترجمة هذا الدليل إلى ممارسة حتى عام 1993 ، عندما صدر تقرير للجنة الوطنية المشتركة الخامسة للولايات المتحدة للكشف عن ارتفاع ضغط الدم وتقييمه وعلاجه. تم التعرف على ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول كهدف مهم للتحكم في ضغط الدم. 2 ومع ذلك ، فإن ارتفاع ضغط الدم الانقباضي لا يزال يحد من قدرتنا على التحكم في ضغط الدم إلى الهدف الموصى به وهو أقل من 140/90 ملم زئبق. 3

على الرغم من ارتباطه بمزيد من التباين في القياس ، فإن تحديد ضغط الدم الانقباضي أسهل ويسمح بتقسيم المخاطر إلى طبقات أكثر ملاءمة من ضغط الدم الانبساطي. في تحليل حديث لدراسة قلب فرامنغهام ، مع العلم أن ضغط الدم الانقباضي فقط يصنف بشكل صحيح مرحلة ضغط الدم في 99 & # x00025 من البالغين فوق سن 60 بينما معرفة ضغط الدم الانبساطي سمح فقط بتصنيف 66 & # x00025 بشكل صحيح. 4 يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل بأنه ضغط الدم الانقباضي أكثر من 140 ملم زئبق أو يساوي وضغط الدم الانبساطي أقل من 90 ملم زئبق وهو الشكل الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم. 4 يزداد انتشاره مع تقدم العمر في ثلثي الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا وثلاثة أرباع الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. 5

في الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا ، يرتبط كل من ضغط الدم الانبساطي وضغط الدم الانقباضي بشكل مستقل بمخاطر القلب والأوعية الدموية. في سن الخمسين ، يكون ضغط الدم الانقباضي أكثر أهمية بكثير من مستوى ضغط الدم الانبساطي في التنبؤ بخطر الإصابة بأمراض القلب التاجية وتضخم البطين الأيسر وفشل القلب الاحتقاني والفشل الكلوي والوفيات لدى الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك ، في سن الستين ، مع انخفاض الامتثال الوعائي ، يؤدي ارتفاع ضغط الدم الانقباضي وانخفاض ضغط الدم الانبساطي إلى زيادة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. 6

تفسر التغيرات الفسيولوجية المرتبطة بالعمر التطور المتكرر لارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول لدى كبار السن. يعاني الأشخاص الأصغر سنًا من الشريان الأورطي القابل للتمدد بشكل كبير ، والذي يتمدد أثناء الانقباض ويقلل من أي ارتفاع لاحق في ضغط الدم. ومع ذلك ، فإن معظم كبار السن يصابون بتصلب تدريجي لشجرة الشرايين مع تقدمهم في العمر ، مما يؤدي إلى ارتفاع مستمر في ضغط الدم الانقباضي. 7 مع بقاء ضغط الدم الانبساطي طبيعيًا أو يتناقص مع تقدم العمر ، يصاب كبار السن باتساع في ضغط الدم (الفرق بين ضغط الدم الانقباضي وضغط الدم الانبساطي). يؤدي ارتفاع ضغط الدم الانقباضي إلى زيادة عمل البطين الأيسر وخطر تضخم البطين الأيسر ، في حين أن انخفاض ضغط الدم الانبساطي قد يضر بتدفق الدم التاجي. 8 هذا الاتساع في ضغط النبض عند مستويات محددة من ضغط الدم الانقباضي ، كما تم تقييمه في دراسة فرامنغهام للقلب ، يرتبط بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية. 6 في حالة عدم وجود دليل قائم على التجربة يستخدم تضييق ضغط النبض كهدف لتحسين النتائج ، ومع ذلك ، فإن خفض ضغط الدم الانقباضي إلى هدف محدد لا يزال يوصى به كمعيار رئيسي لإدارة ارتفاع ضغط الدم ، خاصة بين منتصف العمر وكبار السن اشخاص. 5

تم توثيق فوائد علاج ضغط الدم الانقباضي جيدًا. أظهرت التجارب انخفاضًا كبيرًا في السكتة الدماغية وأمراض الأوعية الدموية التاجية وفشل القلب والوفيات عند علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل (ضغط الدم الانقباضي أكثر من 150 أو 160 ملم زئبق ، وضغط الدم الانبساطي أقل من 90 ملم زئبق). 9 ، 10 عندما ينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 مم زئبق على الأقل وإلى أقل من 160 مم زئبق أو أقل من 150 مم زئبق ، يتم تقليل 35-40 & # x00025 في السكتة الدماغية ، وانخفاض 50 & # x00025 في قصور القلب ، أ 16 & # x00025 انخفاض في أحداث الشريان التاجي ، وحدث انخفاض 10-15 & # x00025 في الوفيات. 9 ، 10 فوائد علاج المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول (140 ملم زئبق أو أكثر مع ضغط الدم الانبساطي أقل من 90 ملم زئبق) لم تظهر بعد في التجارب السريرية. على الرغم من أن أيا من التجارب السريرية لم تحقق ضغط الدم الانقباضي أقل من 140 ملم زئبق ، فإن بيان الإجماع يشير إلى أن النتيجة يجب أن تتحسن أكثر عند تحقيق هذا الهدف. 11

يظل التحكم في ضغط الدم الانقباضي أكثر صعوبة من التحكم في ضغط الدم الانبساطي. 3 ومع ذلك ، يجب أن يكون الأطباء قادرين على خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 140 ملم زئبق في حوالي 60 & # x00025 من المرضى. إن مدر للبول ومضاد الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين هما الفئتان الوحيدتان من الأدوية التي تم اختبارها كعلاج أولي في تجارب مضبوطة بالغفل على ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل. في حالة استخدام مدر للبول ، يجب إبقاء تركيزات البوتاسيوم قريبة قدر الإمكان من المعدل الطبيعي. 12 إذا لم يتم استخدامه في البداية ، يجب تضمين مدر بول ثيازيد في معظم الأنظمة العلاجية لتعزيز فعالية عوامل خفض ضغط الدم الأخرى وتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية. w1 نظرًا لأنه غالبًا ما يكون من الضروري وجود عاملين أو أكثر للوصول إلى الهدف وهو 140 ملم زئبق ، يجب توخي الحذر عند خفض ضغط الدم الانبساطي إلى أقل من 55 ملم زئبق. W2

تغييرات نمط الحياة مفيدة أيضًا في التحكم في ضغط الدم لدى المرضى المسنين. يؤدي تقييد تناول الملح إلى 80 مليمول يوميًا إلى خفض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 4.3 مم زئبق وضغط الدم الانبساطي بمقدار 2 مم زئبق ، كما أن الجمع بين فقدان الوزن وتقليل الملح يقلل من ضغط الدم أكثر من أي من الإستراتيجيتين بحد ذاته ويقلل من الحاجة إلى العلاج الخافض للضغط. W3

يظل ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل هو الشكل الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم والأكثر صعوبة في العلاج. تدعم الأدلة الجوهرية قيمة علاج ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل ، ويجب علينا إبلاغ الأطباء والجمهور بشكل أفضل بعواقبه. يبدو من المناسب أن نركز جهودنا باستمرار على التحكم الأكثر فعالية في ضغط الدم الانقباضي.


المقدمة

يتميز ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي (المشار إليه فيما بعد بارتفاع ضغط الدم) بارتفاع ضغط الدم المستمر (BP) في الشرايين الجهازية. يتم التعبير عن ضغط الدم بشكل عام على أنه نسبة ضغط الدم الانقباضي (أي الضغط الذي يمارسه الدم على جدران الشرايين عندما ينقبض القلب) وضغط الدم الانبساطي (الضغط عندما يرتاح القلب). تعتمد عتبات BP التي تحدد ارتفاع ضغط الدم على طريقة القياس (الجدول 1). يمكن للعديد من المسببات المرضية أن تكمن وراء ارتفاع ضغط الدم. غالبية المرضى (90 & # x0201395٪) يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المتجانس بدرجة عالية & # x02018 & # x02019 أو ارتفاع ضغط الدم الأساسي مع مسببات مسببات البيئة الجينية متعددة العوامل. التاريخ العائلي الإيجابي هو أمر شائع الحدوث في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، مع التوريث (مقياس لمقدار التباين في السمة بسبب التباين في العوامل الوراثية) المقدرة بين 35٪ و 50٪ في غالبية الدراسات 1 ، 2. حددت دراسات الارتباط على مستوى الجينوم (GWAS)

120 موقعًا مرتبطًا بتنظيم BP وتشرح معًا 3.5 ٪ من تباين السمات 3،4،5. تزداد أهمية هذه النتائج مع بحثنا عن مسارات جديدة ومؤشرات حيوية جديدة لتطوير طرائق تشخيصية وعلاجية أكثر حداثة و # x02018 و # x02019 لارتفاع ضغط الدم في عصر الطب الدقيق 6.

الجدول 1 -

تعريفات ارتفاع ضغط الدم بناءً على إرشادات ESH / ESC لعام 2013

فئةالنوع الفرعيضغط الدم الانقباضي (مم زئبق)ضغط الدم الانبساطي (مم زئبق)
مكتب BPغير متوفر& # x02265140& # x02265 90
متنقلة BPالنهار (مستيقظ)& # x02265135& # x02265 85
وقت الليل (نائم)& # x02265120& # x0226570
24 ساعة& # x02265130& # x02265 80
الصفحة الرئيسية BPغير متوفر& # x02265135& # x02265 85

لتشخيص ارتفاع ضغط الدم ، يجب أن يتجاوز ضغط الدم الانقباضي أو ضغط الدم الانبساطي أو كليهما القيم المبلغ عنها.

لا ينطبق. معدل من المرجع 77.

تم وصف العديد من الأشكال النادرة أحادية المنشأ لارتفاع ضغط الدم (على سبيل المثال ، متلازمة ليدل ، والألدوستيرونية القابلة للعلاج بالجلوكوكورتيكويد (حالة زائدة من القشرانيات المعدنية) والطفرات في PDE3A (الذي يشفر cGMP 3 & # x02019،5 & # x02019-cyclic phosphodiesterase A)) ، حيث تشرح طفرة جينية واحدة بشكل كامل التسبب في ارتفاع ضغط الدم وتشير إلى أفضل طريقة علاج 7،8،9. إذا كان ارتفاع ضغط الدم ناتجًا عن حالة أخرى (على سبيل المثال ، الألدوستيرونية الأولية ، ورم القواتم (ورم الغدد الصم العصبية في الغدد الكظرية أو أنسجة الغدد الصماء العصبية الأخرى) أو تضيق الشريان الكلوي) ، فيشار إليه باسم ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

ارتفاع ضغط الدم هو عامل الخطر الأكثر شيوعًا الذي يمكن الوقاية منه لأمراض القلب والأوعية الدموية (الأمراض القلبية الوعائية بما في ذلك أمراض القلب التاجية ، وفشل القلب ، والسكتة الدماغية ، واحتشاء عضلة القلب ، والرجفان الأذيني ومرض الشريان المحيطي) ، وأمراض الكلى المزمنة (CKD) والضعف الإدراكي ، وهو المساهم الوحيد الرئيسي لجميع أسباب الوفاة والعجز في جميع أنحاء العالم 10. العلاقة بين BP والخطر المتزايد للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية متدرجة ومستمرة ، بدءًا من 115/75 مم زئبق ، ضمن النطاق الطبيعي للضغط. تعتبر الوقاية والعلاج الناجحان من ارتفاع ضغط الدم أمرًا أساسيًا في تقليل عبء المرض وتعزيز طول العمر في سكان العالم. في علاج فرط الانصهار ، من المهم أن نأخذ في الاعتبار خطر الإصابة بتصلب الشرايين (ASCVD) الذي يتوقعه الشخص أكثر من مستوى ضغط الدم وحده ، حيث يستفيد الأشخاص المصابون بمخاطر عالية من أمراض القلب والأوعية الدموية من أكبر فائدة من علاج خفض ضغط الدم 11.

سيناقش هذا الكتاب التمهيدي علم الأوبئة والفيزيولوجيا المرضية لارتفاع ضغط الدم الأولي ، واستراتيجيات الوقاية لإبطاء تقدم ارتفاع ضغط الدم ، واستراتيجيات الإدارة (بما في ذلك أهداف ضغط الدم المثلى) لخفض ضغط الدم ومنع نتائج الأمراض القلبية الوعائية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الثابت وتأثيرات العلاج الخافض للضغط على الجودة من الحياة أخيرًا ، سوف نستكشف الفجوات المعرفية والاتجاهات المستقبلية والتوقعات الخاصة بأبحاث ارتفاع ضغط الدم وعلاجه خلال العقد القادم.


دليل عام 2017 لارتفاع ضغط الدم عند البالغين

فيما يلي نقاط رئيسية يجب تذكرها من الدليل الإرشادي لعام 2017 للوقاية من ارتفاع ضغط الدم واكتشافه وتقييمه وإدارته:

الجزء الأول: المنهج العام والفحص والمتابعة

  1. الدليل الإرشادي لعام 2017 هو تحديث لـ & ldquo التقرير السابع للجنة الوطنية المشتركة للوقاية من ارتفاع ضغط الدم واكتشافه وتقييمه وعلاجه (JNC 7) ، المنشور في عام 2003. دليل عام 2017 هو دليل شامل يتضمن معلومات جديدة من الدراسات المتعلقة بالدم المخاطر المرتبطة بالضغط (BP) للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) ، ومراقبة ضغط الدم المتنقل (ABPM) ، ومراقبة ضغط الدم في المنزل (HBPM) ، وعتبات BP لبدء العلاج بالعقاقير الخافضة للضغط ، وأهداف BP للعلاج ، واستراتيجيات تحسين علاج ارتفاع ضغط الدم والسيطرة عليه ، و مختلف القضايا الهامة الأخرى.
  2. من الأهمية بمكان أن يتبع مقدمو الرعاية الصحية معايير قياس ضغط الدم الدقيق. يجب تصنيف BP على أنه ارتفاع ضغط الدم الطبيعي أو المرتفع أو في المراحل 1 أو 2 للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وعلاجه. يتم تعريف ضغط الدم الطبيعي على أنه & lt120 / & lt80 ملم زئبق مرتفع ضغط الدم 120-129 / & لتر 80 ملم زئبق المرحلة 1 من ارتفاع ضغط الدم 130-139 أو 80-89 ملم زئبق ، ومرحلة ارتفاع ضغط الدم 2 ≥140 أو 90 ملم زئبق. قبل تصنيف شخص مصاب بارتفاع ضغط الدم ، من المهم استخدام متوسط ​​يعتمد على قراءات 2 التي تم الحصول عليها في مناسبتين 2 لتقدير مستوى الفرد و rsquos لـ BP. يوصى خارج المكتب والمراقبة الذاتية لقياسات ضغط الدم لتأكيد تشخيص ارتفاع ضغط الدم ومعايرة الأدوية الخافضة لضغط الدم ، بالتزامن مع التدخلات السريرية والاستشارات الصحية عن بعد. BPs المقابلة على أساس الموقع / الطرق هي: المكتب / العيادة 140/90 ، HBPM 135/85 ، النهار ABPM 135/85 ، الليل ABPM 120/70 ، و ABPM على مدار 24 ساعة 130/80 ملم زئبق. في البالغين الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي غير المعالج (SBP) و GT130 ولكن & lt160 ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) و GT80 ولكن & لتر 100 ملم زئبق ، من المعقول فحص وجود ارتفاع ضغط الدم ذو الطبقة البيضاء باستخدام إما ABPM أو HBPM في النهار قبل تشخيص ارتفاع ضغط الدم . في البالغين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المكتب (120-129 / & lt80) ولكن لا يستوفون معايير ارتفاع ضغط الدم ، يعد فحص ارتفاع ضغط الدم المقنع باستخدام ABPM أو HBPM أثناء النهار أمرًا معقولاً.
  3. بالنسبة لشخص بالغ يبلغ من العمر 45 عامًا لا يعاني من ارتفاع ضغط الدم ، فإن خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم لمدة 40 عامًا هو 93٪ للأمريكيين من أصل أفريقي ، و 92٪ من أصل إسباني ، و 86٪ للبيض ، و 84٪ للبالغين الصينيين. في عام 2010 ، كان ارتفاع ضغط الدم السبب الرئيسي للوفاة وسنوات الحياة المعدلة حسب الإعاقة في جميع أنحاء العالم ، ومساهمًا أكبر في الأحداث التي تصيب النساء والأمريكيين من أصل أفريقي مقارنة بالبيض. غالبًا ما يتم إغفال خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، ويزداد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بطريقة لوغاريتمية خطية من مستويات SBP & lt115 ملم زئبق إلى 180 ملم زئبق ، ومن مستويات DBP & lt75 ملم زئبق إلى & GT105 ملم زئبق. يرتبط كل من SBP أعلى بمقدار 20 مم زئبق و DBP أعلى بمقدار 10 مم زئبق بمضاعفة خطر الوفاة من السكتة الدماغية أو أمراض القلب أو أمراض الأوعية الدموية الأخرى. في الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، يرتبط ارتفاع ضغط الدم وضغط الدم المرتفع مع زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب (MI) وفشل القلب (HF) والسكتة الدماغية وأمراض الشرايين الطرفية وتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني. ارتبط SBP باستمرار بزيادة مخاطر الأمراض القلبية الوعائية بعد التعديل لـ SBP أو ضمن طبقات ، وهذا ليس صحيحًا بالنسبة لـ DBP.
  4. من المهم فحص عوامل الخطر الأخرى لأمراض القلب والأوعية الدموية وإدارتها لدى البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم: التدخين ، والسكري ، واضطراب شحميات الدم ، والوزن الزائد ، وانخفاض اللياقة البدنية ، والنظام الغذائي غير الصحي ، والضغط النفسي الاجتماعي ، وانقطاع النفس النومي. يشمل الاختبار الأساسي لارتفاع ضغط الدم الأساسي صيام جلوكوز الدم ، تعداد خلايا الدم الكامل ، الدهون ، لوحة التمثيل الغذائي الأساسية ، هرمون تحفيز الغدة الدرقية ، تحليل البول ، مخطط كهربية القلب مع مخطط صدى القلب الاختياري ، حمض البوليك ، ونسبة الألبومين البولي إلى الكرياتينين.
  5. يعد فحص الأسباب الثانوية لارتفاع ضغط الدم أمرًا ضروريًا لارتفاع ضغط الدم الجديد أو غير المنضبط عند البالغين بما في ذلك المقاومة للأدوية (≥3 أدوية) ، والظهور المفاجئ ، والعمر و 30 عامًا ، والتلف المفرط للأعضاء المستهدفة (أمراض الأوعية الدموية الدماغية ، اعتلال الشبكية ، تضخم البطين الأيسر ، HF مع الكسر القذفي المحفوظ [HFpEF] و HF مع EF المحجوزة [HFrEF] ، أو مرض الشريان التاجي [CAD] ، أو مرض الكلى المزمن [CKD] ، أو مرض الشريان المحيطي ، أو بيلة الألبومين) أو لظهور ارتفاع ضغط الدم الانبساطي عند كبار السن أو في وجود نقص بوتاسيوم الدم غير المبرر أو المفرط. يشمل الفحص اختبار CKD ، وأمراض الأوعية الدموية ، والألدوستيرونية الأولية ، وتوقف التنفس أثناء النوم ، وارتفاع ضغط الدم الناجم عن الأدوية (العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، والمنشطات / الأندروجينات ، ومزيلات الاحتقان ، والكافيين ، ومثبطات مونوامين أوكسيديز) ، وارتفاع ضغط الدم الناجم عن الكحول.في حالة وجود خصائص سريرية أكثر تحديدًا ، يجب إجراء فحص للأسباب غير الشائعة لارتفاع ضغط الدم الثانوي (ورم القواتم ، ومتلازمة كوشينج ورسكووس ، وتضخم الغدة الكظرية الخلقي ، وقصور الغدة الدرقية ، وفرط نشاط الغدة الدرقية ، وتضيق الأبهر). يُنصح الأطباء بإحالة المرضى الذين أظهروا نتائج إيجابية لهذه الحالات إلى طبيب ذي خبرة محددة في الحالة.
  6. تشمل التدخلات غير الدوائية لتقليل ضغط الدم: إنقاص الوزن للمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة مع اتباع نظام غذائي صحي للقلب ، وتقييد الصوديوم ، ومكملات البوتاسيوم في النظام الغذائي وزيادة النشاط البدني من خلال برنامج تمارين منظم. يجب ألا يزيد عدد الرجال عن 2 ولا تزيد عن 1 مشروب (مشروبات) كحولية في اليوم بالنسبة للنساء. التأثير المعتاد لكل تغيير في نمط الحياة هو انخفاض بمقدار 4-5 ملم زئبق في SBP و 2-4 ملم زئبق في DBP لكن النظام الغذائي منخفض الصوديوم والدهون المشبعة وإجمالي الدهون وزيادة الفواكه والخضروات والحبوب قد يقلل من SBP بنحو 11 ملم زئبق.
  7. ترتبط فائدة العلاج الدوائي لتقليل ضغط الدم بمخاطر تصلب الشرايين القلبية الوعائية (ASCVD). لتقليل حجم ضغط الدم ، يحتاج عدد أقل من الأفراد المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية إلى علاج لمنع حدوث أمراض القلب والأوعية الدموية (أي انخفاض العدد المطلوب للعلاج) مثل كبار السن ، المصابين بأمراض الشريان التاجي ، والسكري ، وفرط شحميات الدم ، والمدخنين ، و كد. يوصى باستخدام الأدوية الخافضة لبروتين BP للوقاية الثانوية من الأحداث القلبية الوعائية المتكررة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية ومتوسط ​​SBP 130 ملم زئبق أو DBP 80 ملم زئبق ، أو للوقاية الأولية عند البالغين الذين ليس لديهم تاريخ من الأمراض القلبية الوعائية ولكن مع مخاطر ASCVD المقدرة لمدة 10 سنوات بنسبة 10٪ و SBP 130 ملم زئبق أو DBP ≥80 ملم زئبق. يوصى أيضًا باستخدام الأدوية الخافضة لبروتين BP للوقاية الأولية من الأمراض القلبية الوعائية لدى البالغين الذين ليس لديهم تاريخ من الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ومع وجود خطر يقدر بـ 10 سنوات من ASCVD و 10٪ و SBP ≥ 140 ملم زئبق أو DBP 90 ملم زئبق. معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم أقل لدى النساء مقارنة بالرجال حتى حوالي العقد الخامس ، ولكنه أعلى في وقت لاحق من الحياة. في حين أنه لم يتم تشغيل أي تجارب معشاة ذات شواهد لتقييم النتائج على وجه التحديد في النساء (على سبيل المثال ، SPRINT) ، بخلاف التوصيات الخاصة لإدارة ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل ، لا يوجد دليل على أن عتبة ضغط الدم لبدء العلاج بالعقاقير ، وهدف العلاج ، والاختيار من الأدوية الخافضة للضغط الأولية ، أو مجموعة الأدوية لخفض ضغط الدم يختلف عند النساء مقارنة بالرجال. بالنسبة للبالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم المؤكد وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المعروفة أو خطر حدوث ASCVD لمدة 10 سنوات بنسبة 10٪ أو أعلى ، يوصى باستخدام هدف BP يبلغ 130/80 ملم زئبق. بالنسبة للبالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم المؤكد ، ولكن بدون علامات إضافية لزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يوصى باستخدام هدف ضغط الدم بمقدار 130/80 ملم زئبق على أنه معقول.
  8. المتابعة: في البالغين منخفضي الخطورة الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم في المرحلة 1 مع انخفاض مخاطر ASCVD ، يجب تكرار ضغط الدم بعد 3-6 أشهر من العلاج غير الدوائي. يجب تدبير البالغين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى ومخاطر عالية من ASCVD (≥ 10٪ 10 سنوات من خطر ASCVD) بكل من العلاج الدوائي غير الدوائي وخافض للضغط مع تكرار ضغط الدم في شهر واحد. يجب تقييم البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم في المرحلة الثانية من قبل مقدم الرعاية الأولية في غضون شهر واحد من التشخيص الأولي ، ويتم علاجهم بمزيج من العلاج غير الدوائي وعقاقير خافضة للضغط من فئات مختلفة مع تقييم ضغط الدم المتكرر في شهر واحد. بالنسبة للبالغين الذين يعانون من متوسط ​​ضغط الدم المرتفع للغاية (على سبيل المثال ، 160 ملم زئبق أو DBP 100 ملم زئبق) ، يوصى بالتقييم الفوري والعلاج الدوائي متبوعًا بمراقبة دقيقة وتعديل الجرعة الزائدة.

الجزء الثاني: مبادئ العلاج الدوائي والسكان الخاصين

    مبادئ العلاج الدوائي: الكلورثاليدون (12.5-25 مجم) هو مدر البول المفضل بسبب عمر النصف الطويل وخفض مخاطر الأمراض القلبية الوعائية. يجب عدم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) ومثبطات الرينين المباشرة معًا. تزيد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين من خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم عند الإصابة بمرض الكلى المزمن ومع الأدوية التكميلية K + أو K + -sparing. يجب إيقاف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين أثناء الحمل. حاصرات قنوات الكالسيوم (CCB) ديهيدروبيريدين يسبب الوذمة. ترتبط CCBs غير ثنائي هيدروبيريدين مع بطء القلب وإحصار القلب ويجب تجنبها في HFrEF. تُفضل مدرات البول العروية في HF وعندما يكون معدل الترشيح الكبيبي (GFR) هو & lt30 مل / دقيقة. يمكن استخدام الأميلورايد والتريامتيرين مع الثيازيدات عند البالغين الذين يعانون من انخفاض مصل K + ، ولكن يجب تجنبه باستخدام GFR & lt 45 مل / دقيقة.

يُفضل استخدام سبيرونولاكتون أو إبليرينون لعلاج الألدوستيرونية الأولية وارتفاع ضغط الدم المقاوم. حاصرات بيتا ليست علاجًا من الدرجة الأولى إلا في CAD و HFrEF. يجب تجنب التوقف المفاجئ لحاصرات بيتا. يُفضل بيسوبرولول وسكسينات ميتوبرولول في ارتفاع ضغط الدم مع HFrEF و بيسوبرولول عند الحاجة لارتفاع ضغط الدم في حالة مرض مجرى الهواء التشنج القصبي. يفضل استخدام حاصرات بيتا مع نشاط مستقبلات ألفا وبيتا مثل كارفيديلول في HFrEF.

الكلمات الدالة: مضادات بيتا الأدرينالية ، AHA17 ، الجلسات العلمية السنوية لجمعية القلب الأمريكية ، وكلاء خافض للضغط ، أمراض الشريان الأورطي، تصلب الشرايين، رجفان أذيني، ضغط الدم، مراقبة ضغط الدم ، متنقل ، تغييرات وزن الجسم ، نزيف فى المخ، اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية، مرض القلب التاجي، السكرى، التصوير التشخيصي ، تقنيات التشخيص ، أمراض القلب والأوعية الدموية ، حمية، السجلات الصحية الإلكترونية ، يمارس، طب الشيخوخة ، سكتة قلبية، أمراض صمامات القلب، ارتفاع ضغط الدم لايف ستايل الفحص الشامل ، أخذ التاريخ الطبي ، متلازمة التمثيل الغذائي X ، إلتزام المريض بالعلاج، فريق رعاية المرضى ، الفترة المحيطة بالجراحة ، مرض الشرايين الطرفية، أمراض الأوعية الدموية الطرفية، حمل، الوقاية الأولية، جودة الرعاية الصحية ، قصور كلوي مزمن تقييم المخاطر، عوامل الخطر، سلوك الحد من المخاطر الوقاية الثانوية ، رعاية ذاتية، الذبحة الصدرية مستقرة السكتة الدماغية، التطبيب عن بعد، المداواة ، الزرع


تعريف أهداف ارتفاع ضغط الدم والضغط أثناء العلاج (إرشادات ESC-ESH 2018)

ارتفاع ضغط الدم الجهازي هو عامل خطر مهم لعبء المرض المزمن. على الرغم من التطورات الطبية الحديثة ، إلا أنها لا تزال متفشية باعتبارها مقدمة لمرض تصلب الشرايين في القلب والأوعية الدموية. يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم بأنه مستوى ضغط الدم (BP) الذي تفوق فيه فوائد العلاج بشكل لا لبس فيه مخاطر العلاج ، حيث تكون قيم ضغط الدم الانقباضي في المكتب هي 140 ملم زئبق و / أو ضغط الدم الانبساطي هي 90 ملم زئبقي في الأصغر سنًا ومتوسطي العمر وكبار السن ، كما تم توثيقه من خلال التجارب السريرية. يجب أن تستهدف قيم ضغط الدم المعالجة نطاقًا يتراوح بين 120-129 / لتر 80 ملم زئبق ، و 130-139 / لتر 80 ملم زئبقي في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا وأولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا على التوالي.

الكلمات الدالة: تعريف ارتفاع ضغط الدم ، أهداف العلاج في فئات المرضى المختلفة

الاختصارات

ABPM: مراقبة ضغط الدم المتنقل

ACEI: مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

ARB: مانع مستقبلات الأنجيوتنسين

CAD: مرض الشريان التاجي

CCB: مانع قنوات الكالسيوم

CKD: مرض الكلى المزمن

الأمراض القلبية الوعائية: أمراض القلب والأوعية الدموية

DBP: ضغط الدم الانبساطي

ESC: الجمعية الأوروبية لأمراض القلب

ESH: الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم

HBPM: مراقبة ضغط الدم في المنزل

HMOD: تلف الأعضاء بوساطة ارتفاع ضغط الدم

RAS: نظام الرينين ونداشانجوتنسين

RCT: تجربة معشاة ذات شواهد

SBP: ضغط الدم الانقباضي

النتيجة: التقييم النظامي للمخاطر الزمنية

SPC: تركيبة من حبة واحدة

TIA: نوبة نقص تروية عابرة

مقدمة

لا يزال ارتفاع ضغط الدم هو أكثر عوامل الخطر القلبية الوعائية التي يمكن الوقاية منها شيوعًا لأحداث القلب والأوعية الدموية الرئيسية في أوروبا. لا يزال التحكم في ضغط الدم (BP) غير مرض إلى حد كبير. في أوروبا ، يتأثر 150 مليون شخص بارتفاع ضغط الدم ومن المتوقع أن يرتفع انتشاره بنسبة 15٪ إلى 20٪ بحلول عام 2025. وقد بذلت جهود كبيرة في العقود الأخيرة لتحسين التحكم في ضغط الدم في جميع أنحاء العالم [1]. ومع ذلك ، فإن عدم وجود سيطرة BP في & ge 40 ٪ من السكان لا يزال فرصة كبيرة ضائعة لأنظمة الرعاية الصحية الأوروبية. لهذا السبب ، يبدو أن وضع مبادئ توجيهية جديدة جاء في الوقت المناسب وملائمًا.

لذلك ، تم تطوير إرشادات 2018 ESC / ESH حول ارتفاع ضغط الدم. كان الغرض من مراجعة وتحديث المبادئ التوجيهية هو تقييم وإدراج أدلة جديدة في توصيات المبادئ التوجيهية. كان الهدف الرئيسي هو تحسين الدقة التشخيصية لارتفاع ضغط الدم بشكل عملي والفعالية العلاجية للإدارة الخافضة للضغط ، مع الهدف الصعب المتمثل في تحسين التحكم في ضغط الدم وتقليل العبء القلبي الوعائي ذي الصلة.

تتمثل الجوانب الجديدة الرئيسية لإرشادات ESC / ESH في تحسين التقسيم الطبقي لمخاطر القلب والأوعية الدموية الفردية وتحقيق أهداف BP ، وتوقيت بدء العلاج الدوائي ووقت الوصول إلى الهدف ، والدور السائد للعلاج المركب الأولي ، والترويج. من الالتزام بالعلاجات [2].

ما الجديد في إرشادات ارتفاع ضغط الدم الشرياني ESC / ESH لعام 2018؟

1 - التشخيص (توصية الفئة الأولى)

يوصى بأن يستند تشخيص ارتفاع ضغط الدم إلى:

  • القياسات المتكررة مكتب BP أو
  • قياس ضغط الدم خارج المكتب مع مراقبة ضغط الدم المتنقلة (ABPM) و / أو مراقبة ضغط الدم في المنزل (HBPM) ، إذا كان ذلك ممكنًا من الناحية اللوجستية والاقتصادية.

2 - عتبات العلاج

أ. ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (130 & ndash139 / 85 & ndash89 ملم زئبق):

يمكن النظر في العلاج الدوائي عندما تكون مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية عالية جدًا بسبب الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) ، وخاصة مرض الشريان التاجي (CAD). (التوصية من الدرجة الثانية ب)

ب. علاج ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى منخفض الخطورة:

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى مع مخاطر منخفضة / متوسطة وبدون دليل على تلف الأعضاء الناتج عن ارتفاع ضغط الدم (HMOD) ، يوصى بالعلاج الدوائي الخافض لضغط الدم إذا ظل المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم بعد فترة من التدخل في نمط الحياة. (فئة التوصية الأولى)

ج. المرضى الأكبر سنًا:

يوصى باستخدام العلاج الدوائي لخفض ضغط الدم والتدخل في نمط الحياة للمرضى الأكبر سنًا (GT65 عامًا ولكن ليس & GT80 عامًا) عندما يكون ضغط الدم الانقباضي (SBP) في نطاق الدرجة الأولى (140 & ndash159 ملم زئبق) ، بشرط أن يكون العلاج جيدًا.فئة التوصية الأولى)

3 - أهداف علاج BP (التوصية الفئة الأولى)

من المستحسن أن يكون الهدف الأول من العلاج هو خفض ضغط الدم إلى 140/90 ملم زئبقي في جميع المرضى ، بشرط أن يكون العلاج جيد التحمل ، يجب أن تستهدف قيم ضغط الدم المعالج 130/80 ملم زئبقي أو أقل في معظم المرضى.

في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا وأقل من 65 عامًا ، يوصى بخفض ضغط الدم الشديد إلى مستوى ضغط الدم من 120 و - 129 ملم زئبقي في معظم المرضى.

في المرضى الأكبر سنًا (65 عامًا و - 80 عامًا): في المرضى الأكبر سنًا (و 65 عامًا) ، يوصى باستهداف ضغط الدم بدرجة ضغط تصل إلى 130 ملم زئبقي و 139 ملم زئبق.

في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا: يوصى بنطاق هدف SBP يبلغ 130 & ndash139 مم زئبق ، إذا تم تحمله.

4 - أهداف ضغط الدم الانبساطي (DBP): (توصية الفئة IIa)

يجب مراعاة هدف DBP البالغ & lt80 mmHg لجميع مرضى ارتفاع ضغط الدم ، بغض النظر عن مستوى المخاطر والأمراض المصاحبة.

5- الشروع في العلاج الدوائي: (التوصية الفئة الأولى)

يوصى ببدء علاج خافض للضغط مع توليفة من دوائين ، ويفضل أن يكون ذلك في تركيبة منفردة (SPC). الاستثناءات هي المرضى الأكبر سنًا والضعفاء وذوي الخطورة المنخفضة والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى (خاصة إذا كان ضغط الدم SBP & lt150 مم زئبق).

6 - ارتفاع ضغط الدم المقاوم: (توصية الفئة الأولى)

العلاج الموصى به لارتفاع ضغط الدم المقاوم هو إضافة جرعة منخفضة من سبيرونولاكتون إلى العلاج الحالي ، أو إضافة علاج مدر للبول إضافي إذا كان لا يتحمل سبيرونولاكتون ، مع إيبليرينون ، أميلوريد ، أو جرعة أعلى من مدرات البول الثيازيدية / الثيازيدية أو مدرات البول العروية ، أو إضافة بيسوبرولول أو دوكسازوسين

تعريف ارتفاع ضغط الدم

يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم على أنه ارتفاع مستمر في ضغط الدم الانقباضي في المكتب و / أو ضغط الدم الانبساطي و 90 ملم زئبق ، وهو ما يعادل متوسط ​​ضغط الدم الانبساطي على مدار 24 ساعة بمقدار 130/80 ملم زئبق أو متوسط ​​HBPM يبلغ 135/85 ملم زئبق. يعتمد هذا على أدلة من عدة تجارب معشاة ذات شواهد (RCTs) والتي تظهر أن علاج المرضى الذين يعانون من قيم BP هذه مفيد. يتم استخدام نفس التصنيف في الأشخاص الأصغر سنًا ومتوسطي العمر وكبار السن [3].

أنواع وشروط ارتفاع ضغط الدم الأخرى

1 - ارتفاع ضغط الدم بسبب المعطف الأبيض

يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض بأنه ارتفاع ضغط الدم في المكتب غير المعالج ، ولكنه طبيعي عند قياسه بواسطة ABPM أو HBPM أو كليهما [4]. يشار إلى الفرق بين المكتب الأعلى و BP السفلي خارج المكتب باسم & ldquowhite coat effect & rdquo ، ويُعتقد أنه يعكس بشكل أساسي استجابة الضاغط للتفاعل التنبيهي الناتج عن قياسات BP في المكتب من قبل الطبيب أو الممرضة ، على الرغم من من المحتمل أيضًا أن تشارك عوامل أخرى [5]. يمكن أن يمثل ما يصل إلى 30 إلى 40 ٪ من الناس (و 50 ٪ في القديم جدًا) مع BP مكتب مرتفع. وهو أكثر شيوعًا مع تقدم العمر عند النساء وغير المدخنين. يكون انتشاره أقل في المرضى الذين يعانون من HMOD ، عندما يعتمد BP في المكتب على قياسات متكررة ، أو عندما لا يشارك الطبيب في قياس ضغط الدم. يمكن ملاحظة تأثير الغلاف الأبيض الكبير في جميع درجات ارتفاع ضغط الدم (بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم المقاوم) ، ولكن انتشار ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض يكون أكبر في ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى.

يستخدم تأثير المعطف الأبيض لوصف الفرق بين ضغط الدم في المكتب المرتفع (المعالج أو غير المعالج) والمنزل السفلي أو ضغط الدم المتنقل في كل من المرضى غير المعالجين والمعالجين.

2 - ارتفاع ضغط الدم المقنع

يشير ارتفاع ضغط الدم المقنع إلى المرضى غير المعالجين الذين يكون ضغط الدم لديهم طبيعيًا في المكتب ولكن يرتفع عند قياسه بواسطة HBPM أو ABPM [6]. يمكن العثور عليه في حوالي 15 ٪ من المرضى الذين يعانون من ضغط الدم في المكتب العادي. ينتشر هذا بشكل أكبر بين الشباب ، والذكور ، والمدخنين ، وأولئك الذين لديهم مستويات أعلى من النشاط البدني ، واستهلاك الكحول ، والقلق ، وضغوط العمل. السمنة ، والسكري ، وأمراض الكلى المزمنة (CKD) ، والتاريخ العائلي لارتفاع ضغط الدم ، وارتفاع ضغط الدم في المكتب غير الطبيعي ترتبط أيضًا بزيادة انتشار ارتفاع ضغط الدم المقنع. يرتبط بخلل شحميات الدم وخلل السكر في الدم ، HMOD [7] ، تنشيط الأدرينالية ، وزيادة خطر الإصابة بمرض السكري ، وارتفاع ضغط الدم المستمر [6].

3 - ارتفاع ضغط الدم المقاوم وضغط الدم الزائف المقاوم

يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم بأنه مقاوم للعلاج عندما تفشل استراتيجية العلاج الموصى بها في خفض قيم SBP و DBP المكتبي إلى & lt140 mmHg و / أو & lt90 mmHg ، على التوالي ، ويتم تأكيد التحكم غير الكافي في BP بواسطة ABPM أو HBPM في المرضى الذين تم التزامهم بالعلاج. تم تأكيد. كانت دراسات انتشار ارتفاع ضغط الدم المقاوم محدودة بسبب الاختلاف في التعريف المستخدم ، وتتراوح معدلات الانتشار المبلغ عنها من 5 إلى 30٪ في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المعالج. بعد تطبيق تعريف صارم واستبعاد أسباب ارتفاع ضغط الدم المزيف المقاوم ، من المرجح أن يكون الانتشار الحقيقي لارتفاع ضغط الدم المقاوم هو & lt 10٪ من المرضى المعالجين. المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم معرضون بشكل أكبر لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الكلى المزمنة وأحداث السيرة الذاتية المبكرة [8].

الأسباب المحتملة لارتفاع ضغط الدم الزائف المقاومة هي:

  1. ضعف الالتزام بالأدوية الموصوفة
  2. ظاهرة المعطف الأبيض
  3. تقنية قياس ضغط الدم في المكتب الضعيفة
  4. تكلس الشريان العضدي ملحوظ
  5. الجمود السريري

4 - ارتفاع ضغط الدم الثانوي

ارتفاع ضغط الدم الثانوي هو ارتفاع ضغط الدم الناتج عن سبب محدد ، والذي يمكن علاجه بتدخل خاص بالسبب. إن وجود مؤشر مرتفع للاشتباه والاكتشاف المبكر للأسباب الثانوية لارتفاع ضغط الدم مهم لأن التدخلات قد تكون علاجية ، خاصة في المرضى الأصغر سنًا ، ومع ذلك ، فإن التدخلات اللاحقة في الحياة أقل احتمالية لتكون علاجية (أي إزالة الحاجة إلى الأدوية الخافضة للضغط) بسبب ارتفاع ضغط الدم طويل الأمد يؤدي إلى تلف الأوعية الدموية والأعضاء الأخرى التي تحافظ على ارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك ، لا يزال التدخل مهمًا لأنه غالبًا ما يؤدي إلى تحكم أفضل في ضغط الدم مع أدوية أقل.

تم الإبلاغ عن انتشار ارتفاع ضغط الدم الثانوي بنسبة 5 & - 15٪ [9] من المصابين بارتفاع ضغط الدم. إن فحص جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم من أجل ارتفاع ضغط الدم الثانوي غير ممكن أو فعال من حيث التكلفة ، يجب أن يقتصر على بعض الخصائص العامة للمريض التي تشير إلى أولئك الذين هم أكثر عرضة للإصابة بارتفاع ضغط الدم الثانوي والذين ينبغي النظر في الفحص بعد التأكد من أن ضغط الدم مرتفع مع ABPM.

شروط ارتفاع ضغط الدم

I - ضغط الدم الطبيعي الحقيقي: يستخدم عندما تكون قياسات ضغط الدم في المكتب وخارج المكتب طبيعية

II - ارتفاع ضغط الدم المستمر: يستخدم عندما يكون كل من المذكور أعلاه غير طبيعي.

المصطلحات المستخدمة لمرضى ارتفاع ضغط الدم المعالجين

III - ارتفاع ضغط الدم المقنع غير المنضبط (MUCH): حيث يتم التحكم في ضغط الدم في المكتب ولكن ضغط الدم في المنزل أو الإسعاف مرتفع.

IV - ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط ذو الغلاف الأبيض (WUCH): يرتفع ضغط الدم في المكتب ولكن يتم التحكم في ضغط الدم في المنزل أو الإسعاف.

V - ارتفاع ضغط الدم المستمر غير المنضبط (مثل): لا يمكن التحكم في ضغط الدم في المكتب والمنزل أو الإسعاف.

تصنيف ضغط الدم المكتبي وتعريفات درجة ارتفاع ضغط الدم

يوصى بتصنيف BP وتصنيف ارتفاع ضغط الدم على النحو التالي:

  • الأمثل - SBP & lt120 مم زئبق و DBP & lt80 مم زئبق
  • عادي - SBP 120-129 مم زئبق و / أو 80-84 مم زئبق DBP
  • ارتفاع عادي - SBP 130-139 مم زئبق و / أو DBP 85-89 مم زئبق
  • الدرجة 1 - SBP 140-159 مم زئبق و / أو DBP 90-99 مم زئبق
  • الدرجة 2 - SBP 160-179 مم زئبق و / أو DBP 100-109 مم زئبق
  • الدرجة 3 - SBP & ge180 mmHg و / أو DBP & ge110 mmHg
  • ارتفاع ضغط الدم الجهازي المعزول - SBP & ge140 mmHg و DBP & lt90 mmHg

ارتفاع ضغط الدم وتقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية

تسلط أحدث إرشادات ESC / ESH الضوء أيضًا على أهمية التقدير المنهجي لمخاطر القلب والأوعية الدموية الكلية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الفرديين ، وتأييد التحول النموذجي من وجهة نظر عوامل الخطر القلبية الوعائية كصوامع منفصلة إلى تقييم أكثر شمولاً لملف مخاطر القلب والأوعية الدموية الإجمالي الفردي. يجب على كل طبيب تقدير مخاطر القلب والأوعية الدموية الفردية بشكل منهجي لكل مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم في وقت التشخيص الأولي أو حدوث أي تغييرات. في أوروبا ، يعد نظام تقييم المخاطر المرتبطة بالتناوب (SCORE) [10] الأداة الأكثر استخدامًا لهذا الغرض ، ويوصى به الآن أيضًا للأفراد الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا.

أهمية HMOD في تحسين تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم

تعيد الإرشادات الأوروبية الحالية أيضًا التأكيد على أهمية الكشف عن HMOD ، والذي قد يساهم بالفعل في تحسين إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية والاستراتيجية العلاجية اللاحقة [11]. يجب إجراء الكشف عن HMOD من أجل التحديد المناسب للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، بما يتجاوز نظام SCORE. هذه طريقة لتقديم تقييم أكثر واقعية لمخاطر القلب والأوعية الدموية والتنبؤ بأحداث القلب والأوعية الدموية غير المميتة.تدعم الإرشادات الأوروبية نهجًا قائمًا على مضاعفة المخاطر المقدرة للأحداث القاتلة بمقدار ثلاثة أضعاف [2] ، استنادًا إلى خوارزمية فرامنغهام.

بدء العلاج: إعادة النظر في فترات التوقف مع وجود مخاطر عالية أو منخفضة

تحدد درجة ارتفاع ضغط الدم (الصفوف 1 و ndash3) بدء العلاج والمخاطر الفردية للقلب والأوعية الدموية للمريض. يوضح الجدول 1 الدرجات وفقًا لمستويات BP.

الجدول 1. تصنيف ارتفاع ضغط الدم وفقًا لمستويات ضغط الدم وعوامل الخطر القلبية الوعائية بواسطة نظام SCORE. تم توضيح مخاطر السيرة الذاتية للذكور في منتصف العمر. يوصى باستخدام نظام SCORE للتقدير الرسمي لمخاطر السيرة الذاتية لقرارات العلاج. أعيد طبعها بإذن من مطبعة جامعة أكسفورد بالنيابة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب من ويليامز ب وآخرون [3].

BP: ضغط الدم CKD: مرض الكلى المزمن السيرة الذاتية: القلب والأوعية الدموية DBP: ضغط الدم الانبساطي HMOD: تلف الأعضاء الناتج عن ارتفاع ضغط الدم SBP: ضغط الدم الانقباضي الدرجة: تقييم منهجي للمخاطر الزمنية

ما إذا كان العلاج الصيدلاني يجب أن يبدأ فورًا أو بعد تأخير مع تدخل نمط الحياة ، فهو يركز على مخاطر القلب والأوعية الدموية المرتفعة أو المنخفضة (الجدول 1). في المرضى ذوي الخطورة المنخفضة المصابين بارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى (يُعرف باسم BP 140 و ndash159/90 و ndash99 mmHg) ، وبدون تلف الأعضاء الطرفية حتى عمر 80 عامًا ، يجب بدء العلاج بعد تجربة تغييرات نمط الحياة ، على سبيل المثال ، لمدة 3 و - 6 أشهر. من ناحية أخرى ، بالنسبة للمرضى المعرضين للخطر والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى (140 & ndash159 / 90 & ndash99 mmHg) ، يجب البدء في العلاج الدوائي الطبي على الفور. يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من الدرجة الثانية (160 & ndash179 / 100 & ndash109 mmHg) أو ارتفاع ضغط الدم من الدرجة 3 (& ge180 / & ge110 mmHg) علاجًا فوريًا للأدوية الخافضة للضغط جنبًا إلى جنب مع نمط الحياة. يتم تطبيق تغييرات نمط الحياة في الإرشادات الحالية ، سواء قبل البدء وكذلك دائمًا أثناء العلاج الطبي المستمر.

النطاق المستهدف لعلاج ضغط الدم (الجدول 2)

تم تخفيض أهداف العلاج العامة لـ BP إلى 130/80 مم زئبق على الأقل لجميع المرضى تقريبًا. في جميع المرضى الذين يمكنهم تحمل العلاج ، يجب خفض معدل ضغط الدم في العيادة إلى 140 ملم زئبق. بشكل عام ، يجب خفض ضغط الدم الانبساطي للمكتب إلى & lt80 مم زئبق. في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ، يجب أن يكون ضغط الدم الانقباضي في المكتب أقل من 130 مم زئبق ، ولكن ليس أقل من 120 مم زئبق. في المرضى الأكبر سنًا الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، وفي المرضى المسنين حتى سن 80 عامًا القادرين على نمط حياة مستقل وغير ضعيفين ، يوصى باستخدام SBP مستهدف يبلغ 130 مم زئبق ولكن لا يقل عن 130 مم زئبق (الجدول 2). في المرضى المسنين و GT80 سنة ، يجب أن يبدأ العلاج بشكل عام في حالة SBP & ge 160 mmHg. في المرضى الضعفاء ، يُنصح بالقرارات الفردية مع التخفيضات اللطيفة وفقًا لتوقعات فوائد العلاج. الأهم من ذلك ، أن الحدود الدنيا لعلاج BP محددة بوضوح الآن. لا ينبغي خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 120 مم زئبق. لا ينبغي خفض ضغط الدم الانبساطي إلى أقل من 70 مم زئبق. لذلك ، تم الآن تحديد نطاقات مستهدفة واضحة مع قطع أقل لضغط الدم حيث يجب ألا يتجاوز العلاج الخافض للضغط هذه القيم. عند بدء الأدوية الخافضة للضغط ، يجب أن يكون الهدف الأول هو خفض ضغط الدم إلى 140/90 ملم زئبق في جميع المرضى. إذا تم تحمل العلاج جيدًا ، يجب أن يكون ضغط الدم مستهدفًا إلى 130/80 مم زئبق أو أقل في معظم المرضى ، ومع ذلك ، يجب ألا يستهدف SBP المعالج إلى 120 مم زئبق كما هو مذكور أعلاه و DBP لا يقل عن 70 مم زئبق.

الجدول 2. النطاق المستهدف لعلاج ضغط الدم في المكتب.

أعيد طبعها بإذن من مطبعة جامعة أكسفورد بالنيابة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب من ويليامز ب وآخرون [3].

(أ) يشير إلى المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية سابقة ولا يشير إلى أهداف ضغط الدم بعد السكتة الدماغية الحادة مباشرة.

(ب) قد يلزم تعديل قرارات العلاج وأهداف ضغط الدم لدى المرضى الأكبر سنًا الضعفاء والمستقلين.

CAD: مرض الشريان التاجي CKD: مرض الكلى المزمن (بما في ذلك CKD السكري وغير السكري) DBP: ضغط الدم الانبساطي SBP: ضغط الدم الانقباضي TIA: نوبة نقص تروية عابرة

يستهدف ضغط الدم مجموعات فرعية محددة من مرضى ارتفاع ضغط الدم

يتم تحديد عتبات العلاج في مكتب BP على أنها & ge140 / & ge90 mmHg وهي نفسها في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون أيضًا من مرض السكري أو CAD أو CKD أو السكتة الدماغية أو TIA ، ومع ذلك ، في المرضى المعرضين لمخاطر عالية جدًا مع CAD أو السكتة الدماغية السابقة أو TIA ، قد يكون العلاج بالفعل يتم أخذها في الاعتبار في SBP عالية و ndashnormal 130 & ndash & lt140 mmHg. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ، يُنصح باستخدام عتبة & ge160 / & ge90 mmHg لجميع الفئات ، بما في ذلك مرضى السكري أو CAD أو CKD أو السكتة الدماغية [12].

داء السكري

بالنسبة لمرضى السكري ، يوصى بأهداف العلاج نفسها لهدف SBP في المكتب يبلغ 130 ملم زئبق أو أقل [13]. لا ينبغي خفض SBP إلى 120 مم زئبق. يجب أن يكون هدف DBP & lt80 mmHg. في المرضى الأكبر سنًا (& ge65 years) ، يكون النطاق المستهدف لـ SBP هو 130 & ndash140 مم زئبق إذا تم تحمله. يجب ملاحظة وجود ضغط دم متغير للزيارة بسبب زيادة مخاطر القلب والأوعية الدموية والكلى. يتم التأكيد على الحذر في اعتلال الأعصاب اللاإرادي فيما يتعلق بانخفاض ضغط الدم الوضعي أو الانتصابي. يجب تقييم ضغط الدم الليلي بواسطة ABPM لمدة 24 ساعة للكشف عن ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري على ما يبدو.

مرض الشريان التاجي

في CAD ، لا ينبغي خفض ضغط الدم الانبساطي إلى & lt70 ملم زئبقي لأن نضح عضلة القلب قد يضعف في القيم المنخفضة [14]. في CAD ، يوصى بالفعل بالعلاج على عتبة BP عالية و ndashnormal من 130 & ndash139 / 85 & ndash89 mmHg ، حيث يعتبر هؤلاء المرضى معرضين لمخاطر عالية جدًا.

فشل كلوي مزمن

تم اعتماد حاصرات نظام الرينين ونداشانجوتنسين (RAS) (مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين [ACEI] أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين [ARB]) على أنها أكثر فاعلية في تقليل البول الزلالي من الأدوية الأخرى الخافضة للضغط. توصي الدلائل الإرشادية باستخدام حاصرات RAS وحاصرات قنوات الكالسيوم (CCB) كأدوية النظام الأولية. في حالة CKD السكري أو غير السكري ، يكون هدف SBP 130 & ndash139 mmHg. تتم الدعوة إلى العلاج الفردي وفقًا للإلكتروليتات.

سكتة قلبية

في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من الكسر القذفي المحفوظ أو المنخفض (EF) ، ينبغي النظر في العلاج الخافض للضغط إذا كان ضغط الدم هو 140 مم زئبق. إذا لم تكن هناك حاجة إلى العلاج الخافض للضغط ، فيجب أن يتبع علاج قصور القلب (HF) إرشادات ESC HF الحالية [15]. في HF مع انخفاض EF ، فإن النظام الأولي الخافض للضغط يدعو إلى ACEI أو ARB (أو مثبط مستقبلات الأنجيوتنسين / النيبريليسين كما هو مبين في الإرشادات) بالإضافة إلى مدر للبول ثيازيد (أو مدر للبول حلقي في الوذمة) ، بالإضافة إلى حاصرات بيتا. تضيف الخطوة الثانية مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية سبيرونولاكتون أو إبليرينون. على الرغم من أنه يجب تجنب خفض ضغط الدم بشكل عام إلى أقل من 120/70 مم زئبقي ، فقد يحقق المرضى قيمًا أقل بسبب الأدوية الموجهة من HF والتي ، إذا تم تحملها ، يجب أن تستمر.

استنتاج

حددت إرشادات ESC الجديدة بوضوح الأهداف العلاجية ذات العتبات المنخفضة ، والتي لا ينبغي مواصلة العلاج دونها. في معظم المرضى ، يوصى بهدف ضغط الدم لا يقل عن 130/80 مم زئبق ، ولكن ليس أقل من 120/70 مم زئبق. يتم إعادة تطبيق تدخلات نمط الحياة في جميع مراحل ارتفاع ضغط الدم. على وجه الخصوص ، تهدف الإرشادات بوضوح إلى خفض الملامح عالية الخطورة للمرضى المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة ، مثل مرض الشريان التاجي أو مرض السكري.

مراجع

  1. Redon J ، Mourad JJ ، Schmieder RE ، Volpe M ، Weiss TW. لماذا في عام 2016 لا يتم السيطرة على مرضى ارتفاع ضغط الدم بنسبة 100٪؟ دعوة إلى اتخاذ إجراء. J هيبرتنس. 201634: 1480-8.
  2. Volpe M، Gallo G، Battistoni A، Tocci G. الآثار المترتبة على المبادئ التوجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم في أوروبا. سيرك الدقة. 2019124: 972-4.
  3. Williams B، Mancia G، Spiering W، Agabiti Rosei E، Azizi M، Burnier M، Clement DL، Coca A، de Simone G، Dominiczak A، Kahan T، Mahfoud F، Redon J، Ruilope L، Zanchetti A، Kerins M، Kjeldsen SE ، Kreutz R ، Laurent S ، Lip GYH ، McManus R ، Narkiewicz K ، Ruschitzka F ، Schmieder RE ، Shlyakhto E ، Tsioufis C ، Aboyans V ، Desormais I ESC Scientific Document Group. 2018 ESC / ESH المبادئ التوجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. Eur Heart J. 201839: 3021-104.
  4. مانسيا جي ، زانتشيتي أ. ماذا علينا أن نفعل بعد ذلك؟ J هيبرتنس. 199614: 1049-52.
  5. Parati G، Omboni S، Staessen J، Thijs L، Fagard R، Ulian L، Mancia G. حدود الاختلاف بين العيادة وضغط الدم أثناء النهار كمقياس بديل لتأثير lsquowhite-coat & rsquo. محققو Syst-Eur. J هيبرتنس. 199816: 23-9.
  6. بوبري جي ، كليرسون بي ، مينارد جي ، بوستيل فيناي إن ، شاتيلير جي ، بلوين بي إف. ارتفاع ضغط الدم المقنع: مراجعة منهجية. J هيبرتنس. 200826: 1715-25.
  7. Lurbe E، Torro I، Alvarez V، Nawrot T، Paya R، Redon J، Staessen JA. الانتشار والمثابرة والأهمية السريرية لارتفاع ضغط الدم المقنع لدى الشباب. ارتفاع ضغط الدم. 200545: 493-8.
  8. Daugherty SL، Powers JD، Magid DJ، Tavel HM، Masoudi FA، Margolis KL، O & rsquoConnor PJ، Selby JV، Ho PM. حدوث والتشخيص من ارتفاع ضغط الدم المقاوم في مرضى ارتفاع ضغط الدم. الدوران. 2012125: 1635-42.
  9. ريمولدي سادس ، شيرر يو ، ميسيرلي إف إتش. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي: متى ، ومن ، وكيف يتم الفحص؟ Eur Heart J. 201435: 1245-54.
  10. Conroy RM، Py & oumlr & aumll & auml K، Fitzgerald AP، Sans S، Menotti A، De Backer G، De Bacquer D، Ducimeti & egravere P، Jousilahti P، Keil U، Nj & Oslashlstad I، Oganov RG، Thomsen T، Tunstall-Pedoe H ، Whincup P ، Wilhelmsen L ، مجموعة مشاريع Graham IM SCORE. تقدير خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية القاتلة لمدة عشر سنوات في أوروبا: مشروع SCORE. Eur Heart J. 200324: 987-1003.
  11. Volpe M، Battistoni A، Tocci G، Rosei EA، Catapano AL، Coppo R، del Prato S، Gentile S، Mannarino E، Novo S، Prisco D، Mancia G. تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية بما يتجاوز تقدير مخاطر الشريان التاجي النظامي: دور للأعضاء علامات الضرر. J هيبرتنس. 201230: 1056-64.
  12. Bergler-Klein J. الجديد في إرشادات ESC 2018 لارتفاع ضغط الدم الشرياني: أهم عشر رسائل. Wien Klin Wochenschr. 2019131: 180-5.
  13. Patel A، ADVANCE Collaborative Group، MacMahon S، Chalmers J، Neal B، Woodward M، Billot L، Harrap S، Poulter N، Marre M، Cooper M، Glasziou P، Grobbee DE، Hamet P، Heller S، Liu LS، Mancia G ، Mogensen CE ، Pan CY ، Rodgers A ، Williams B. تأثيرات مزيج ثابت من perindopril و indapamide على نتائج الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في مرضى السكري من النوع 2 (تجربة ADVANCE): تجربة عشوائية محكومة. لانسيت. 2007370: 829-40.
  14. Vidal-Petiot E ، Greenlaw N ، Ford I ، Ferrari R ، Fox KM ، Tardif JC ، Tendera M ، Parkhomenko A ، Bhatt DL ، Steg PG. العلاقات بين مكونات ضغط الدم والأحداث القلبية الوعائية لدى مرضى الشريان التاجي المستقر وارتفاع ضغط الدم. ارتفاع ضغط الدم. 201871: 168-76. Eur Heart J. 201637: 2129-200.

ملاحظات للمحرر

إيهاب س.رمزي 1،2،3، MD، PhD، FESC

طبيب متخصص في أمراض القلب ، ومحاضر فخري أول في الطب السريري ، إمبريال كوليدج ، لندن ، المملكة المتحدة


نتائج

خصائص العينة

يتألف مسح NFHS-4 الأسري من 749119 مشاركًا (647451 امرأة و 101668 رجلاً) عند تضمين الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 15-49 عامًا فقط وباستثناء النساء الحوامل. من هؤلاء المشاركين ، 2.3٪ (17،255 / 749،119) كان لديهم قياس BP مفقود أو استجابة لأسئلة مسح تحديد النتائج. كان من المرجح أن يكون أولئك الذين لديهم متغير نتيجة مفقود من الذكور ، ويعيشون في منطقة حضرية ، ولديهم تحصيل تعليمي أعلى ، ويعيشون في أسرة بها ثروة أكبر من أولئك الذين لديهم قيم غير مفقودة (الجدول أ ، المواد التكميلية S1). تم استبعاد المشاركين مع متغير نتيجة مفقود ، مما أدى إلى عينة من 731،864 مشاركًا (633608 امرأة و 98256 رجلاً) للتحليل. في المجموع ، كان 17.8٪ (غير مرجح) من المشاركين يعانون من ارتفاع ضغط الدم (الجدول 1) ، وكان 49.4٪ أصغر من 30 عامًا ، و 32.4٪ لم يكملوا المرحلة الابتدائية ، و 68.7٪ متزوجين ، و 29.6٪ يعيشون في مناطق حضرية. لم يكن لدى أي من المشاركين الـ 731،864 المشمولين قيمًا مفقودة لأي من الخصائص الموضحة في الجدول 1 ، باستثناء مؤشر كتلة الجسم (1037 [0.1٪] قيم مفقودة).

سلسلة رعاية ارتفاع ضغط الدم على المستوى الوطني

كان معدل الانتشار الوطني لارتفاع ضغط الدم في الفئة العمرية المأخوذة من العينة 18.1٪ (95٪ CI 17.8٪ - 18.4٪). كان لدى الرجال انتشار أعلى إلى حد ما من النساء (19.0٪ ، 95٪ CI 18.5٪ -19.5٪ ، مقارنة بـ 17.2٪ ، 95٪ CI 16.9٪ - 17.4٪). تظهر تقديرات انتشار ارتفاع ضغط الدم حسب الفئة العمرية والجنس في الجدول ب في المواد التكميلية S1. بين الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم ، تلقى 76.1٪ (95٪ CI 75.3٪ -76.8٪) قياس ضغط الدم ("تم فحصه") ، وتم تشخيص 44.7٪ (95٪ CI 43.6٪ -45.8٪) قبل المسح ("مدركين" ") ، أبلغ 13.3٪ (95٪ CI 12.9٪ -13.8٪) عن تناول أدوية موصوفة من الأدوية الخافضة للضغط (" مُعالج ") ، و 7.9٪ (95٪ CI 7.6٪ -8.3٪) كانوا يخضعون للعلاج وكان ضغط الدم الطبيعي (BP) ( "خاضع للسيطرة"). كانت النساء والمشاركين الذين يعيشون في المناطق الحضرية أكثر عرضة للوصول إلى كل خطوة من سلسلة الرعاية (الشكل 1).

تظهر مؤشرات التتالي حسب الفئة العمرية البالغة 5 سنوات في الجدول C في المواد التكميلية S1. يظهر رسم مخطط انسيابي لسلسلة رعاية ارتفاع ضغط الدم في الشكل أ في المواد التكميلية S1.

تتالي رعاية ارتفاع ضغط الدم حسب الولاية

يصور الشكل 2 التباين بين الدول في نسبة المصابين بارتفاع ضغط الدم والذين وصلوا إلى كل خطوة من خطوات سلسلة الرعاية. تباينت تغطية الفحص بين الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم من 61.3٪ (95٪ CI 59.1٪ -63.3٪) في ولاية ماديا براديش إلى 93.5٪ (95٪ CI 91.9٪ -94.9٪) في وعي هاريانا بالتشخيص ، من 22.1٪ (95٪ CI 19.6٪) –24.9٪) في تشهاتيسجاره إلى 80.5٪ (95٪ CI 69.8٪ -88.1٪) في ارتفاع ضغط الدم المعالج ببودوتشيري ، من 7.1٪ (95٪ CI 5.9٪ -8.5٪) في جاركهاند إلى 24.7٪ (95٪ CI 20.8٪ -29.9 ٪) في ميغالايا وارتفاع ضغط الدم الخاضع للرقابة ، من 2.4٪ (95٪ CI 1.7٪ -3.3٪) في Nagaland إلى 21.0٪ (95٪ CI 9.8٪ -39.6٪) في Daman and Diu (الجداول D-G ، S1 المواد التكميلية) . تراوح انتشار ارتفاع ضغط الدم من 12.8٪ (95٪ CI 12.0٪ -13.7٪) في بيهار إلى 40.0٪ (95٪ CI 32.4٪ -48.1٪) في بودوتشيري (الشكل B والجدول H ، المواد التكميلية S1).

تم تضمين مناطق الاتحاد في الخريطة ولكن بعضها غير مرئي نظرًا لصغر حجمها. يشكل دامان (DN) وديو (DU) منطقة اتحاد واحدة معًا. يمكن العثور على تقديرات النقاط و 95٪ CIs لكل ولاية وإقليم اتحاد في الجداول D-H في المواد التكميلية S1 ، وبحسب الجنس ، في الجداول I – L في S1 المواد التكميلية. AN ، Andaman and Nicobar Islands AP، Andhra Pradesh AR، Arunachal Pradesh AS، Assam BR، Bihar CG، Chhattisgarh CH، Chandigarh DH، Dadra and Nagar Haveli DL، Delhi DN، Daman DU، Diu GA، Goa GJ، Gujarat HP، Himachal Pradesh HR، Haryana JH، Jharkhand JK، Jammu and Kashmir KA، Karnataka KL، Kerala LD، Lakshadweep MH، Maharashtra ML، Meghalaya MN، Manipur MP، Madhya Pradesh MZ، Mizoram NL، Nagaland OD، Odisha (Orissa) PB، Punjab PY ، Puducherry RJ، Rajasthan SK، Sikkim TN، Tamil Nadu TR، Tripura TS، Telangana State UK، Uttarakhand (Uttaranchal) UP، Uttar Pradesh WB، West Bengal.

تميل الدول ذات الناتج المحلي الإجمالي للفرد الأعلى إلى أداء أفضل في خطوة سلسلة الفرز (الشكل 3). الولايات الوحيدة التي كان أداؤها أفضل في 3 من 4 خطوات متتالية على الأقل مما كان متوقعًا بناءً على نصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي هي جامو وكشمير وكيرالا. كانت تشهاتيسجاره وناغالاند الولايتان الوحيدتان اللتان كان أداؤهما أسوأ في 3 من أصل 4 خطوات متتالية على الأقل مما كان متوقعًا بناءً على نصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي.

تم الحصول على تقديرات سكان الولاية من تعداد 2011 في الهند ، وتم الحصول على بيانات الناتج المحلي الإجمالي (لعام 2013/2014) من مكتب الإحصاء المركزي ، وزارة الإحصاء وتنفيذ البرامج ، حكومة الهند [15،31]. تم تحويل قيم الروبية الهندية إلى الدولار الدولي لعام 2015 (بالدولار الدولي) باستخدام عوامل تحويل تعادل القوة الشرائية التي نشرها البنك الدولي [32]. يصور الشريط الرمادي فاصل التنبؤ بإتجاه 95٪. تصور الأشرطة العمودية 95٪ فترات ثقة. ص تشير القيم إلى معامل الانحدار لخط انحدار المربعات الصغرى العادي (مع كل حالة لها نفس الوزن) الموضح في الشكل. بصورة مماثلة، ص القيمتان هما لانحدار المربعات الصغرى العادي للإنجازات المتتالية للدول إلى نصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي. تم تقسيم الولايات إلى مناطق حسب تخصيصها لمجالس المناطق من قبل حكومة الهند [33]. تم استبعاد مناطق الاتحاد من هذا الرقم بسبب عدم توفر معلومات الناتج المحلي الإجمالي لـ 3 من مناطق الاتحاد السبعة. AP، Andhra Pradesh AR، Arunachal Pradesh AS، Assam BR، Bihar CT، Chhattisgarh GA، Goa GJ، Gujarat HP، Himachal Pradesh HR، Haryana JH، Jharkhand JK، Jammu and Kashmir KA، Karnataka KL، Kerala MH، Maharashtra ML، Meghalaya MN، Manipur MP، Madhya Pradesh MZ، Mizoram NL، Nagaland OD، Odisha (Orissa) PB، Punjab RJ، Rajasthan SK، Sikkim TN، Tamil Nadu TR، Tripura TS، Telangana State UK، Uttarhand (Uttaranchal) UP، Uttar Pradesh WB ، ولاية البنغال الغربية.

في بودوتشيري ، كان 38.0٪ (95٪ CI 36.3٪ -38.9٪) من إجمالي السكان الذين تتراوح أعمارهم بين 15 إلى 49 عامًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط (أي كان لديهم ارتفاع ضغط الدم ولكنهم لم يصلوا إلى الخطوة "الخاضعة للرقابة" من سلسلة رعاية ارتفاع ضغط الدم) ، يليها تاميل نادو (28.8٪ ، 95٪ CI 28.5٪ -29.2٪) ، سيكيم (28.4٪ ، 95٪ CI 27.7٪ -29.0٪) ، هاريانا (28.4٪ ، 95٪ CI 27.8٪ -29.0٪) (جداول M- Q ، S1 المواد التكميلية). أكبر عدد مطلق من البالغين في هذه الفئة العمرية الذين عانوا من ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط عاشوا في ولاية أوتار براديش (14،267،516 ، 95٪ CI 14،162،771-14،363،058) ، تاميل نادو (12،820،905 ، 95٪ CI 12،656،563-12،962،861) ، و 956،861 (ماهاراشترا) 10،641،607-11،109،137) (الجداول R-V ، S1 المواد التكميلية).

تتالي رعاية ارتفاع ضغط الدم فيما يتعلق بخصائص الأفراد

يُظهر التقسيم الطبقي لخطوات تسلسل ارتفاع ضغط الدم حسب الفئة العمرية ، والإقامة الريفية والحضرية ، وخُمس ثروة الأسرة (الشكل C ، S1 المواد التكميلية) وانحدارات بواسون المعدلة بالتغير المشترك (الجدول 2 والجدول W في المواد التكميلية S1) أن (1) النساء كان هناك احتمال أكبر من الرجال لإكمال كل خطوة من التسلسل (2) كان هناك ارتباط إيجابي بين "تم فحصها" (في المناطق الحضرية) و "تمت معالجتها" مع الفئة العمرية (3) أداء المناطق الحضرية أفضل من المناطق الريفية في جميع المراحل كانت الخطوات (4) في الخُمس الأكثر ثراءً من ثروة الأسرة مرتبطة بشكل إيجابي بإكمال كل خطوة متتالية (5) كان التعليم مرتبطًا بشكل إيجابي بالخضوع للفحص والوعي بالتشخيص ولكن لم يكن له ارتباط كبير بالعلاج والسيطرة (6) كونه سمينًا ( كان مؤشر كتلة الجسم أكبر من 30.0 كجم / م 2) مرتبطًا باحتمالية أعلى للوصول إلى الخطوة "المعالجة" ، وفي المناطق الحضرية أيضًا ، لم تكن الخطوة "الخاضعة للرقابة" و (7) استهلاك التبغ بشكل عام غير مرتبطة بالمستويات الفرعية. اختلافات كبيرة في احتمالية التقدم خلال سلسلة الرعاية.بالإضافة إلى ذلك ، كان لدى أولئك الذين تزوجوا احتمالية أكبر لإكمال كل خطوة متتالية للرعاية ، مع عدم اختلاف الارتباط عمومًا بين الرجال والنساء (الجدول X ، المواد التكميلية S1). كانت نتائج الانحدار متشابهة عند استخدام أوزان أخذ العينات (الجدول Y ، المواد التكميلية S1) ، عند إجراء التحليل بشكل منفصل للرجال والنساء (الجداول Z –A ، S1 المواد التكميلية) ، وعند تركيب الانحدارات غير المعدلة ذات المتغير المشترك بدلاً من الانحدار المعدل المتغير. (الجداول AB – AE ، S1 المواد التكميلية).

يوضح الشكل 4 أن احتمالية حدوث قياس ضغط الدم لدى المرء تزداد مع تقدم العمر حتى عمر 25 عامًا تقريبًا ويبدو أن هناك ارتباطًا إيجابيًا أسيًا بين العمر واحتمال العلاج. الارتباطات بين العمر والخطوات التسلسلية "الواعية" و "المراقبة" مسطحة. مؤشر ثروة الأسرة له ارتباط إيجابي خطي تقريبًا مع كل خطوة متتالية. يكون الارتباط بين مؤشر كتلة الجسم وكل خطوة متتالية مسطحًا أو سلبيًا في نطاق مؤشر كتلة الجسم الطبيعي ، وتقريبًا خطي وإيجابي في نطاق زيادة الوزن والسمنة. يوضح الجدول AF في S1 المواد التكميلية RRs المصاحبة للاحتمالات المتوقعة الموضحة في الشكل 4.

تم الحصول على الاحتمالات المتوقعة من الانحدار اللوجستي المعدل بالمتغير المشترك لمؤشرات رعاية ارتفاع ضغط الدم على الخصائص الاجتماعية الديموغرافية للأفراد (العمر ، مؤشر ثروة الأسرة ، التعليم ، الحالة الاجتماعية ، الجنس ، الموقع الريفي مقابل الموقع الحضري ، مؤشر كتلة الجسم ، استهلاك التبغ [التدخين] ، واستهلاك التبغ [ دخان]) والتأثيرات الثابتة على مستوى المنطقة. استخدمنا شرائح مكعبة مقيدة بخمس عقدة لكل متغير مستمر (العمر ، مؤشر ثروة الأسرة ، ومؤشر كتلة الجسم). تشير القيم الأعلى لمؤشر ثروة الأسرة إلى زيادة ثروة الأسرة. يمكن العثور على وصف مفصل لجميع خصائص الأسرة والأصول المدرجة في هذا المؤشر في الطرق C في S1 المواد التكميلية. يمثل الرسم البياني الرمادي في الخلفية توزيع المتغير على x- المحور ، حيث لا يتوافق ارتفاع أشرطة المدرج التكراري مع النسب المئوية الموجودة على ذ-محور. كانت العينة الخاصة بكل انحدار هي جميع الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم (أي أن العينة لم تقتصر على أولئك الذين وصلوا إلى الخطوة التسلسلية السابقة).


الأدلة الداعمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم

منذ عام 1985 ، تم نشر العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد والتحليلات التلوية لتقييم علاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. في عام 2000 ، نُشر تحليل تلوي لثماني تجارب شملت 15693 مريضًا أكبر سنًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول. تم علاج 12 مريضًا بالعلاج التقليدي (أي مدر للبول الثيازيدية ، وحاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم) أو العلاج الوهمي لمدة أربع سنوات. ثبت أن العلاج الفعال يقلل من إجمالي الوفيات (العدد المطلوب لعلاج [NNT] = 59) ، وفيات القلب والأوعية الدموية (NNT = 79) ، والأحداث القلبية الوعائية القاتلة أو غير المميتة (NNT = 26) ، والسكتة الدماغية المميتة أو غير المميتة (NNT = 48). 12 وجدت مراجعة كوكرين نتائج مماثلة ، وخلصت إلى أن علاج كبار السن الأصحاء المصابين بارتفاع ضغط الدم فعال للغاية. 4 وقد قيمت التجارب الحديثة تأثيرات الأنظمة المختلفة الخافضة للضغط (على سبيل المثال ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين [ACE] ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين [ARBs) ] ، وحاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم وحدها ومجتمعة) على علاج ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن (الجدول 1) .13 & # x2013 17 على الرغم من وجود اختلافات طفيفة بين العلاجات ، لم تكن هناك فروق إجمالية في إجمالي الوفيات.

الأدلة الحديثة التي تدعم علاج ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن

حاصرات بيتا أو الثيازيد (الأدوية القديمة) مقابل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات قنوات الكالسيوم (الأدوية الأحدث)

لم تختلف الأنظمة العلاجية في معدلات السكتة الدماغية أو أحداث القلب والأوعية الدموية أو الوفيات.

مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أفضل من مانع قنوات الكالسيوم لاحتشاء عضلة القلب (NNT = 26) وفشل القلب الاحتقاني (NNT = 28).

ARB (اللوسارتان) مقابل حاصرات بيتا (أتينولول)

ARB أفضل من حاصرات بيتا للسكتة الدماغية (NNT = 50) ونقطة النهاية المشتركة للوفيات القلبية الوعائية والسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب (NNT = 50).

لم أنظمة لا تختلف في معدلات الوفيات الإجمالية.

الثيازيد (كلورثاليدون) مقابل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ليسينوبريل) مقابل حاصرات قنوات الكالسيوم (أملوديبين)

لم تختلف النظم العلاجية في نقطة النهاية المشتركة لأمراض القلب التاجية القاتلة أو احتشاء عضلة القلب غير المميت.

الثيازيد أفضل من حاصرات قنوات الكالسيوم لفشل القلب الاحتقاني (NNT = 40) والذبحة الصدرية (NNT = 67).

الثيازيد أفضل من مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للسكتة الدماغية (NNT = 111) ، وأمراض القلب والأوعية الدموية (NNT = 77) ، وفشل القلب الاحتقاني (NNT = 100) ، أو إعادة تكوين الأوعية الدموية (NNT = 100).

لم أنظمة لا تختلف في معدلات الوفيات الإجمالية.

حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل) بالإضافة إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (تراندولابريل) مقابل حاصرات بيتا (أتينولول) بالإضافة إلى الثيازيد (هيدروكلوروثيازيد)

لم تختلف الأنظمة العلاجية في معدلات نتائج القلب والأوعية الدموية أو إجمالي الوفيات.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (إنالابريل) مقابل الثيازيد (هيدروكلوروثيازيد)

مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أفضل من الثيازيد لنقطة النهاية الأولية لجميع أحداث القلب والأوعية الدموية أو إجمالي الوفيات (NNT = 72) واحتشاء عضلة القلب (NNT = 125).

لم أنظمة لا تختلف في معدلات الوفيات الإجمالية.

STOP-2 = تجربة سويدية في المرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم 2 دراسة LIFE = Losartan التدخل لتقليل نقطة النهاية في دراسة ارتفاع ضغط الدم ALLHAT = العلاج الخافض للضغط والدهون لمنع النوبات القلبية INVEST = دراسة فيراباميل تراندولابريل الدولية ANBP2 = الدم الوطني الأسترالي الثاني دراسة الضغط ACE = الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ARB = مانع مستقبلات الأنجيوتنسين NNT = العدد المطلوب معالجته.

معلومات من المراجع 13 إلى 17.

الأدلة الحديثة التي تدعم علاج ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن

حاصرات بيتا أو الثيازيد (الأدوية القديمة) مقابل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات قنوات الكالسيوم (الأدوية الأحدث)

لم تختلف الأنظمة العلاجية في معدلات الإصابة بالسكتة الدماغية أو أحداث القلب والأوعية الدموية أو الوفيات.

مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أفضل من مانع قنوات الكالسيوم لاحتشاء عضلة القلب (NNT = 26) وفشل القلب الاحتقاني (NNT = 28).

ARB (اللوسارتان) مقابل حاصرات بيتا (أتينولول)

ARB أفضل من حاصرات بيتا للسكتة الدماغية (NNT = 50) ونقطة النهاية المشتركة للوفيات القلبية الوعائية والسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب (NNT = 50).

لم أنظمة لا تختلف في معدلات الوفيات الإجمالية.

الثيازيد (كلورثاليدون) مقابل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ليسينوبريل) مقابل حاصرات قنوات الكالسيوم (أملوديبين)

لم تختلف النظم العلاجية في نقطة النهاية المشتركة لأمراض القلب التاجية القاتلة أو احتشاء عضلة القلب غير المميت.

الثيازيد أفضل من حاصرات قنوات الكالسيوم لفشل القلب الاحتقاني (NNT = 40) والذبحة الصدرية (NNT = 67).

الثيازيد أفضل من مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للسكتة الدماغية (NNT = 111) ، وأمراض القلب والأوعية الدموية (NNT = 77) ، وفشل القلب الاحتقاني (NNT = 100) ، أو إعادة تكوين الأوعية الدموية (NNT = 100).

لم الأنظمة لا تختلف في معدلات الوفيات الإجمالية.

حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل) بالإضافة إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (تراندولابريل) مقابل حاصرات بيتا (أتينولول) بالإضافة إلى الثيازيد (هيدروكلوروثيازيد)

لم تختلف الأنظمة العلاجية في معدلات نتائج القلب والأوعية الدموية أو إجمالي الوفيات.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (إنالابريل) مقابل الثيازيد (هيدروكلوروثيازيد)

مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أفضل من الثيازيد لنقطة النهاية الأولية لجميع أحداث القلب والأوعية الدموية أو إجمالي الوفيات (NNT = 72) واحتشاء عضلة القلب (NNT = 125).

لم الأنظمة لا تختلف في معدلات الوفيات الإجمالية.

STOP-2 = تجربة سويدية في المرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم 2 دراسة LIFE = Losartan التدخل لتقليل نقطة النهاية في دراسة ارتفاع ضغط الدم ALLHAT = العلاج الخافض للضغط والدهون لمنع النوبات القلبية INVEST = دراسة فيراباميل تراندولابريل الدولية ANBP2 = الدم الوطني الأسترالي الثاني دراسة الضغط ACE = الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ARB = مانع مستقبلات الأنجيوتنسين NNT = العدد المطلوب معالجته.

معلومات من المراجع 13 إلى 17.

وثقت التحليلات التلوية انخفاضًا مستدامًا في السكتة الدماغية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ، وفائدة أكبر في الحد من الأحداث القلبية الوعائية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. وثقت الدراسة فائدة مماثلة في علاج ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن في ثلاث فئات عمرية (أي من 60 إلى 69 عامًا ، و 70 إلى 79 عامًا ، و 80 عامًا وما فوق) .19 على الرغم من أن الخرف أكثر شيوعًا في المرضى الأكبر سنًا المصابين بارتفاع ضغط الدم ، نقص البيانات التي تدعم استخدام الأدوية الخافضة للضغط لمنع التدهور المعرفي


دليل ارتفاع ضغط الدم لعام 2018 ESC / ESH وإرشادات ارتفاع ضغط الدم 2019 NICE ، كيف ولماذا يختلفان

Terry McCormack و Rebecca J Boffa و Nicholas R Jones و Serena Carville و Richard J McManus وإرشادات ارتفاع ضغط الدم 2018 ESC / ESH والمبادئ التوجيهية لارتفاع ضغط الدم لعام 2019 ، كيف ولماذا تختلف ، مجلة القلب الأوروبية، المجلد 40 ، العدد 42 ، 7 نوفمبر 2019 ، الصفحات 3456-3458 ، https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz681

بعد النتائج المثيرة للإعجاب لدراسة SPRINT المنشورة في عام 2015 ، قامت لجنة دولية واحدة لمبادئ توجيهية ارتفاع ضغط الدم بتحديث نصائحها تدريجياً. في عام 2017 ، كانت الكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية (ACC / AHA) أول من فعل ذلك ، 2 تلتها الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم (ESC / ESH) في 2018 ، 3 ومؤخراً معهد التميز في الرعاية الصحية (NICE) ، الذي نشر إرشاداته حول ارتفاع ضغط الدم عند البالغين في أغسطس 2019. 4 هذه الإرشادات الثلاثة المؤثرة ستوجه الممارسات العالمية ، ومع ذلك ، في حين الاتفاق على العديد من النقاط ، هناك أيضًا اختلافات مهمة في توصياتهم. نركز هنا على المنظور الأوروبي ، ونقدم التغييرات الرئيسية ثم نسأل كيف ولماذا تختلف إرشادات NICE عن تلك الخاصة بـ ESC / ESH.

تؤكد إرشادات ESC / ESH على أهمية خفض ضغط الدم (BP) إلى ما دون 140/90 مم زئبق لجميع المرضى ، ولكن اذهب إلى أبعد من ذلك لاقتراح ، عند التسامح ، أن ضغط الدم الانقباضي (SBP) لأولئك الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا يجب خفضه إلى ما بين 120 و 129 مم زئبق (الجدول 1). تم الاحتفاظ بعتبة العلاج الموصى بها عند درجة حرارة قصوى تبلغ 140 ملم زئبقي ، ويوصى بالعلاج لمرضى السكري إذا كان ضغط الدم أقل من 140/90 ملم زئبقي ولكن مع هدف 130/80 ملم زئبق. فيما يتعلق بالعلاج ، يوصي ESC / ESH باتباع نهج من ثلاث خطوات مع العلاج المزدوج بحبة واحدة إذا كان SBP 150 مم زئبق وعلاج ثلاثي حبة واحدة إذا كان هذا غير كافٍ للسيطرة. كما يدعو ESC / ESH أيضًا جرعة منخفضة من سبيرونولاكتون لارتفاع ضغط الدم المقاوم ، حيث لا ينجح العلاج الثلاثي.

عشرة مجالات محددة في كل دليل إرشادي لارتفاع ضغط الدم

. ESC / ESH 2018. نيس 2019.
تشخيص ارتفاع ضغط الدم باستخدام قياسات مكتبية لضغط الدم ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
ابدأ العلاج في ارتفاع ضغط الدم في الصف / المرحلة 1 عندما فشل نمط الحياة في السيطرة على ضغط الدم وهناك مخاطر منخفضة متوسطة خطر ≥10 ٪ وتدخلات نمط الحياة قد فشلت
عدد الأدوية المستخدمة لبدء العلاج اثنان ما لم يكن ضغط الدم الانقباضي & lt150 ملم زئبق أو المريض ضعيف واحد
العلاج المركب بأقراص مفردة استخدم حبتين أو ثلاث حبات دواء واحدة لا توصية
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا & lt120 - 129 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 65 و 69 عامًا & LT130 - 139 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
الهدف المكتبي لضغط الدم الانقباضي لمن هم في سن 80 & LT130 - 139 مم زئبق & لتر 150 مم زئبق
هدف مكتب ضغط الدم الانبساطي & lt80 ملم زئبق & lt 90 مم زئبق
عتبة لعلاج ضغط الدم لدى مرضى السكري باستخدام القياسات المكتبية ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
هدف ضغط الدم المكتبي لدى مرضى السكري & lt130 / 80 مم زئبق & LT140 / 90 مم زئبق
. ESC / ESH 2018. نيس 2019.
تشخيص ارتفاع ضغط الدم باستخدام قياسات مكتبية لضغط الدم ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
ابدأ العلاج في ارتفاع ضغط الدم في الصف / المرحلة 1 عندما فشل نمط الحياة في السيطرة على ضغط الدم وهناك مخاطر منخفضة متوسطة خطر ≥10 ٪ وتدخلات نمط الحياة قد فشلت
عدد الأدوية المستخدمة لبدء العلاج اثنان ما لم يكن ضغط الدم الانقباضي & lt150 ملم زئبق أو المريض ضعيف واحد
العلاج المركب بأقراص مفردة استخدم حبتين أو ثلاث حبات منفردة لا توصية
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا & lt120 - 129 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 65 و 69 عامًا & LT130 - 139 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
الهدف المكتبي لضغط الدم الانقباضي لمن هم في سن 80 & LT130 - 139 مم زئبق & لتر 150 مم زئبق
هدف مكتب ضغط الدم الانبساطي & lt80 ملم زئبق & lt 90 مم زئبق
عتبة لعلاج ضغط الدم لدى مرضى السكري باستخدام القياسات المكتبية ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
هدف ضغط الدم المكتبي لدى مرضى السكري & lt130 / 80 مم زئبق & LT140 / 90 مم زئبق

عشرة مجالات محددة في كل دليل إرشادي لارتفاع ضغط الدم

. ESC / ESH 2018. نيس 2019.
تشخيص ارتفاع ضغط الدم باستخدام قياسات مكتبية لضغط الدم ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
ابدأ العلاج في ارتفاع ضغط الدم في الصف / المرحلة 1 عندما فشل نمط الحياة في السيطرة على ضغط الدم وهناك مخاطر منخفضة متوسطة خطر ≥10 ٪ وتدخلات نمط الحياة قد فشلت
عدد الأدوية المستخدمة لبدء العلاج اثنان ما لم يكن ضغط الدم الانقباضي & lt150 ملم زئبق أو المريض ضعيف واحد
العلاج المركب بأقراص مفردة استخدم حبتين أو ثلاث حبات دواء واحدة لا توصية
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا & lt120 - 129 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 65 و 69 عامًا & LT130 - 139 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
الهدف المكتبي لضغط الدم الانقباضي لمن هم في سن 80 & LT130 - 139 مم زئبق & لتر 150 مم زئبق
هدف مكتب ضغط الدم الانبساطي & lt80 ملم زئبق & lt 90 مم زئبق
عتبة لعلاج ضغط الدم لدى مرضى السكري باستخدام القياسات المكتبية ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
هدف ضغط الدم المكتبي لدى مرضى السكري & lt130 / 80 مم زئبق & LT140 / 90 مم زئبق
. ESC / ESH 2018. نيس 2019.
تشخيص ارتفاع ضغط الدم باستخدام قياسات مكتبية لضغط الدم ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
ابدأ العلاج في ارتفاع ضغط الدم في الصف / المرحلة 1 عندما فشل نمط الحياة في السيطرة على ضغط الدم وهناك مخاطر منخفضة متوسطة خطر ≥10 ٪ وتدخلات نمط الحياة قد فشلت
عدد الأدوية المستخدمة لبدء العلاج اثنان ما لم يكن ضغط الدم الانقباضي & lt150 ملم زئبق أو المريض ضعيف واحد
العلاج المركب بأقراص مفردة استخدم حبتين أو ثلاث حبات منفردة لا توصية
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا & lt120 - 129 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
هدف ضغط الدم الانقباضي في المكتب لمن تتراوح أعمارهم بين 65 و 69 عامًا & LT130 - 139 مم زئبق & lt 140 ملم زئبق
الهدف المكتبي لضغط الدم الانقباضي لمن هم في سن 80 & LT130 - 139 مم زئبق & لتر 150 مم زئبق
هدف مكتب ضغط الدم الانبساطي & lt80 ملم زئبق & lt 90 مم زئبق
عتبة لعلاج ضغط الدم لدى مرضى السكري باستخدام القياسات المكتبية ≥140/90 مم زئبق ≥140/90 مم زئبق
هدف ضغط الدم المكتبي لدى مرضى السكري & lt130 / 80 مم زئبق & LT140 / 90 مم زئبق

تستمر إرشادات NICE المحدثة في التوصية بالمعالجة إلى عتبة ومستهدفة BP تبلغ 140/90 مم زئبق ، على عكس أهداف العلاج الأقل التي أوصت بها ESC / ESH. لا يزال الكثير من المبادئ التوجيهية يتغير قليلاً عن المبدأ التوجيهي CG127 لعام 2011 ، حيث كان التغيير الرئيسي هو تقليل عتبة المخاطر للعلاج في ارتفاع ضغط الدم غير المعقد في المرحلة الأولى إلى 10 ٪ من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لمدة 10 سنوات (سابقًا 20 ٪). يظل مسار العلاج الموصى به مشابهًا للمبدأ التوجيهي السابق ، مع الاحتفاظ بالعلاج الأحادي في الخطوة 1. تم تعديل توصيات الخطوتين 2 و 3 بحيث يركز اختيار الدواء على تفضيلات المريض. على غرار ESC / ESH ، توصي NICE بالسبيرونولاكتون ، ومدرات البول الأخرى ، وحاصرات ألفا أو بيتا لارتفاع ضغط الدم المقاوم. تم تضمين إرشادات لارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري في إرشادات ارتفاع ضغط الدم NICE لأول مرة ، بعد أن وقعت سابقًا في نطاق إرشادات مرض السكري. ترافق مساعدة قرار المريض توصيات علاج NICE.

لفهم كيف يمكن أن تحدث مثل هذه الاختلافات بين إرشادات NICE و ESC / ESH ، من الضروري إدراك أنها تستخدم عمليتين مختلفتين بأهداف وطرق مختلفة. تصدر NICE إرشادات وطنية ممولة من الحكومة تهدف إلى علاج السكان بناءً على كل من الأدلة السريرية والتحليل الفعال من حيث التكلفة. تبدأ NICE بسلسلة من الأسئلة ، والتي يمكن أن تكون محددة تمامًا ، بناءً على التعليقات من مجموعة واسعة من أصحاب المصلحة. ESC و ESH هي جمعيات طبية تمول تطوير المبادئ التوجيهية السريرية ، على نطاق واسع ، تهدف إلى علاج الأفراد في العديد من البلدان الأوروبية مع مجموعات سكانية اجتماعية واقتصادية مختلفة. تتكون المجتمعات إلى حد كبير من المتخصصين في الموضوع الذين تدفع احتياجاتهم المبادئ التوجيهية. وبالتالي ، فإن المبادئ التوجيهية ESC / ESH تشمل جميع جوانب التحكم في ضغط الدم تقريبًا ، بما في ذلك ، على سبيل المثال ، الحمل وإدارة ما قبل الجراحة. NICE ، من ناحية أخرى ، تنتج مجموعة واسعة من الإرشادات ، ونطاق كل منها أكثر تركيزًا من أجل تقليل التداخل بين الإرشادات. نتيجة لذلك ، تم استبعاد إدارة ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وإدارة ارتفاع ضغط الدم للوقاية الثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية المؤكدة ، أو في المصابين بأمراض الكلى المزمنة (CKD) ، من نطاق الدليل الإرشادي لارتفاع ضغط الدم وتمت تغطيتها في إرشادات منفصلة.

كانت الاختلافات في التوصيات داخل مسار العلاج جزئيًا بسبب الاختلافات في نطاقات المبادئ التوجيهية. تم تبرير توصيات ESC / ESH لمجموعات حبوب منع الحمل الفردية الأولية بدليل على الالتزام المحسن. 8 ، 9 جوبتا وآخرون. ، باستخدام تحليل البول للإشارة إلى عدم وجود أدوية موصوفة ، أظهر وجود علاقة خطية بين عدد الحبوب التي كان من المتوقع أن يتناولها المريض وعدم التزامها. 9 لم يتم تضمين هذا الدليل في إرشادات NICE نظرًا لأن الالتزام ليس ضمن النطاق ، وبدلاً من ذلك ، هناك إشارة مرجعية إلى إرشادات الالتزام بالأدوية NICE. 10 توصيات لارتفاع ضغط الدم المقاوم كانت متشابهة بين الدلائل الإرشادية على الرغم من أنها تستند إلى أسباب منطقية مختلفة. التوصيات المستندة إلى ESC / ESH في دراسة PATHWAY-2 ، والتي وجدت فائدة قصيرة المدى من سبيرونولاكتون لنتائج BP. بدلاً من ذلك ، استندت NICE إلى توصيات لارتفاع ضغط الدم المقاوم على الإجماع في غياب الأدلة. كانت هذه التوصيات متوافقة أيضًا مع نتائج PATHWAY-2 ، على الرغم من استبعاد هذه التجربة من المراجعة بسبب وجود نتائج بديلة قصيرة المدى فقط.

اختلفت عملية تطوير الدليل الإرشادي أيضًا بين الإرشادات. تستند إرشادات ESC / ESH على "فريق عمل" مكون من 21 طبيبًا ، معظمهم متخصصون ، الذين يراجعون خمس فئات من الأدلة المتدرجة. تشرف لجنة إرشادات الممارسة على هذه العملية. ESC / ESH شامل لجميع الأدلة المتاحة ، بما في ذلك أوراق اقتصاديات الصحة ، ولكن ليس لديه القدرة على اقتصاديات الصحة الداخلية.بعد النشر ، فإن "الجمعيات الوطنية" الفردية هي المسؤولة عن المصادقة والترجمة والتنفيذ.

من ناحية أخرى ، تتضمن إرشادات NICE لجنة أصغر قليلاً ، تمثل تركيبة متنوعة من المعرفة والخبرة ، مصممة خصيصًا لكل موضوع توجيهي. يتم تعيين الرئيس قبل تحديد النطاق الذي لا ينبغي أن يكون لديه تضارب مباشر في السمعة أو المصالح المالية ، وبالتالي فهو عادة غير متخصص. تضم اللجنة مزيجًا من الأشخاص من الرعاية الأولية والثانوية ، وكذلك المرضى. يساعد فريق تقني يضم مراجعين منهجيين واقتصاديين صحيين اللجنة ويضطلع بمراجعات منهجية لتقييم الأدلة وفقًا لعملية GRADE. تؤكد NICE على أهمية التحديد المسبق للمناطق التي يغطيها الدليل من أجل تقليل التحيز. ونتيجة لذلك ، يتم تحديد البروتوكولات الخاصة بكل مراجعة منهجية مسبقًا في وقت مبكر من عملية التطوير ، وتحدد اللجنة مستوى الأدلة المطلوب لإبلاغ التوصيات. تحدد اللجنة أيضًا مجالات النطاق التي تتطلب تحليلات أصلية لاقتصاديات الصحة ، بناءً على المواضع التي قد يكون للتوصيات فيها التأثير الأكبر على الموارد. تخضع إرشادات NICE لضمان الجودة الداخلي ومرحلة الاستشارة العامة قبل نشر المستند النهائي ، بينما يستخدم ESC / ESH مراجعة الأقران الداخلية.

اختلفت قاعدة الأدلة وتفسيرها أيضًا في كل مبدأ توجيهي ، مما كان له آثار على التوصيات. يتجلى هذا الاختلاف الأساسي في التفسير في تجربة SPRINT. اعتبرت NICE أن منهجية قياس ضغط الدم لا يمكن ترجمتها إلى الممارسة السريرية في المملكة المتحدة وبالتالي لم تخفض هدف العلاج الموصى به. إن استخدام الأجهزة المؤتمتة التي تم ضبطها على تأخير زمني ، مع فترة راحة غير مصحوبة ، ليس ممارسة شائعة في المملكة المتحدة واعتُبر أنه من المحتمل أن يؤدي إلى قراءات ضغط الدم أقل بكثير من تلك التي يتم أخذها في الممارسة السريرية الروتينية. مخاوف أخرى تتعلق بعدم تجانس مجموعات الدراسة (إدراج المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الكلى) ، وبيانات السلامة المحدودة على المدى الطويل عند انخفاض ضغط الدم. لذلك لم تستطع لجنة NICE أن توصي بثقة بخفض هدف BP لسكان المملكة المتحدة. ومع ذلك ، تقر إرشادات NICE بالفوائد المحتملة لأهداف BP المنخفضة ، وتؤكد التوصيات الآن على أهمية الحفاظ على BP أقل من 140/90 مم زئبق. نظرت ESC / ESH في قيود قياس BP وقدمت التفسير بأن الأهداف الأدنى والأعلى في SPRINT ستقابل 130-140 مم زئبق مقابل 140-150 مم زئبق ، على التوالي. نظرت كل من لجنتي المبادئ التوجيهية في مخاطر أضرار العلاج مقابل الفوائد. في كل من الدلائل الإرشادية ، استندت التوصيات المتعلقة بالأهداف في مجتمع السكري من النوع 2 إلى نتائج دراسة ACCORD ، التي كانت مشابهة لـ SPRINT في التصميم ولكنها لم تظهر فوائد مماثلة للأهداف الأقل. 12

قدم كلا التوجيهين توصيات مماثلة حول موعد بدء العلاج ، بما في ذلك جميع البالغين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة 2 أو 3 ، وكذلك الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المستمر في المرحلة 1 والذين لديهم على الأقل مخاطر متوسطة لأمراض القلب والأوعية الدموية لمدة 10 سنوات. دعماً لهذه التوصية ، استشهد دليل ESC / ESH بنتائج دراسة الوقاية الأولية HOPE-3 ، والتي أظهرت أن علاج الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى والمخاطر القلبية الوعائية المتوسطة أدى إلى انخفاض كبير في نتائج القلب والأوعية الدموية الرئيسية. كان دليل NICE أكثر إلزامية مع حد الخطر المحدد لبدء العلاج ، مما يشير إلى أن هذا يجب أن يعتمد على تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية لمدة 10 سنوات باستخدام أداة مثل QRISK2. استندت NICE في هذه النصيحة إلى نتائج نموذج اقتصاديات الصحة الأصلي الذي تم إنتاجه للمبدأ التوجيهي ، والذي يتضمن تأثيرات العلاج من التحليل التلوي لـ Brunstrom وآخرون. 14 وجد هذا أن بدء العلاج بنسبة 10٪ من عتبة QRISK2 أعطى نسبة فعالية تكلفة إضافية (ICER) قدرها 10000 جنيه إسترليني للذكور في سن الستين ، وبالتالي كان يعتبر فعالًا من حيث التكلفة. لم يوصى بشدة ببدء العلاج دون هذا الحد لأن فائدة العلاج كانت أقل تأكيدًا ، مع وجود أدلة من الأبحاث القائمة على الملاحظة أن علاج ارتفاع ضغط الدم في المرحلة منخفضة الخطورة (& lt 10 ٪ خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لمدة 10 سنوات) ، وهي مجموعة لم يتم تضمينها في التجارب المعشاة ذات الشواهد السابقة ، يمكن أن يؤدي إلى ضرر من الآثار الجانبية للعلاج. 15

فيما يتعلق بكبار السن وكبار السن جدًا ، تقر كلا الدلائل الإرشادية بالتمييز بين الضعف وتقدم العمر ببساطة ، وتأخذ في الاعتبار عدم اليقين حول الأدلة على آثار العلاج. ومع ذلك ، خلص ESC / ESH إلى أن العلاج الأقل كثافة لدى كبار السن يمكن أن يكون محافظًا للغاية بالنسبة لأولئك النشطين والمستقلين وليس الضعفاء. قررت NICE الاحتفاظ بالتوصيات الخاصة بعتبة بدء أقل كثافة وهدف علاج يبلغ 150/90 مم زئبق بناءً على HYVET ، 16 نظرًا لعدم وجود دليل مقارن مباشر لتأثير الضعف في هذه الفئة من السكان. يوصي كل من NICE و ESC / ESH باستخدام قياسات ضغط الدم الدائمة للأشخاص المصابين بداء السكري أو أعراض انخفاض ضغط الدم الوضعي أو الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا.

لذلك هناك أوجه تشابه واختلاف بين هذين التوجيهين. يسعى كلا التوجيهين إلى توجيه المهنيين الصحيين إلى العلاجات الأكثر فعالية إكلينيكيًا ، ولكن توجد بعض التناقضات بسبب الاختلافات في الأهداف والسياق والمنهجيات الخاصة بكل مبدأ توجيهي.

تنصل: تم إنتاج دليل NICE المشار إليه في هذه المقالة من قبل مركز التوجيه الوطني للمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE). الآراء الواردة في هذه المقالة هي آراء المؤلفين وليست بالضرورة آراء NICE.

المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (2019) ارتفاع ضغط الدم لدى البالغين. متاح على https://www.nice.org.uk/guidance/ng136.

تضارب المصالح: ت. تم استبعاده من المشاركة في علاج المرحلة الرابعة في NG136 لأنه حصل على رسوم متحدث من AstraZeneca للحديث عن إدارة فرط بوتاسيوم الدم. R.J.B. ، N.R.J. ، S.C. and R.J.M. ليس لديهم ما يكشف.

الآراء الواردة في هذا المقال ليست بالضرورة آراء محرري مجلة القلب الأوروبية أو من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب.


حوليات ارتفاع ضغط الدم السريري

Luis Alcocer 1، Humberto Álvarez-López 1، Gabriela Borrayo-Sánchez 1، Ernesto Germán Cardona-Muñoz 1، Adolfo Chávez-Mendoza 2، Enrique Díaz y Díaz 1، José Manuel Enciso-Osctor 3، Héegu Galvme - ألفاريز 1 ، بيدرو جوتيريز-فاجاردو 1 ، هيكتور هيرنانديز إي هيرنانديز 1 ، فرانسيسكو خافيير ليون-هيرنانديز 1 ، خوسيه أنطونيو ماجانا-سيرانو 1 ، خوسيه زاكارياس بارا-كاريلو 1 ومارتن روساس-بيرالتا 1 *

المجموعة الأولى لدراسة ارتفاع ضغط الدم ، التحالف من أجل صحة القلب ، المكسيك
2 الرئيس الحالي ، التحالف من أجل قلب صحي ، المكسيك
3 المنسق العام ، المكسيك

*عنوان للمراسلة: مارتن روزاس بيرالتا ، التحالف من أجل صحة القلب ، المكسيك. Av. Cuauhtémoc 330، Col. Doctores، Alcaldía Cuauhtémoc 06725، Ciudad de Mexico، Mexico، Tel: +525526545801 Email: [email protected] [email protected]

بلح: مقدم: 20 مارس 2019 وافق: 02 أبريل 2019 نشرت: 03 أبريل 2019

كيف تستشهد بهذا المقال: Alcocer L، Álvarez-López H، Borrayo-Sánchez GB، Cardona-Muñoz EG، Chávez-Mendoza A، et al. ارتفاع ضغط الدم كمشكلة صحية عامة مزمنة. ورقة موقف من التحالف من أجل قلب صحي ، المكسيك. آن كلين هيبرتنس. 2019 3: 009-030. DOI: 10.29328 / journal.ach.1001015

حقوق النشر: ونسخ 2019 Alcocer L، et al. هذا مقال مفتوح الوصول يتم توزيعه بموجب ترخيص Creative Commons Attribution License ، والذي يسمح بالاستخدام غير المقيد والتوزيع والاستنساخ في أي وسيط ، بشرط الاستشهاد بالعمل الأصلي بشكل صحيح.

ملخص

اليوم ، المكسيك لديها أكثر من 130 مليون نسمة 85 مليون منهم من البالغين 20 سنة أو أكثر. لا يزال الهرم السكاني أوسع قاعدة وهذه القاعدة تتوافق مع البالغين الذين تقل أعمارهم عن 54 عامًا. على الرغم من التنبؤات التي تم إجراؤها قبل 20 عامًا ، حول تحول شكل الهرم السكاني إلى شكل عيش الغراب نتيجة لزيادة الحياة المتوقعة والنمو السكاني للبالغين ، لم يحدث هذا التغيير. أصبح ارتفاع ضغط الدم أكبر تحدٍ للأمراض المزمنة غير السارية للصحة العامة في المكسيك. يعاني حوالي 30٪ من السكان المكسيكيين البالغين من ارتفاع ضغط الدم 75٪ منهم تقل أعمارهم عن 54 عامًا (في سن الإنتاج) 40٪ منهم غير مدركين لكن 50٪ فقط من السكان الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يتعاطون الأدوية و 50٪ منهم تحت السيطرة (20) سنة). ومع ذلك ، إذا تم النظر في التصنيف الجديد من AHA / ACC ، ينبغي اعتبار حوالي 40 مليون من السكان البالغين مصابون بارتفاع ضغط الدم [7،8].

وهكذا ، فإن النماذج المستخدمة منذ منتصف القرن الماضي للوقاية من الأمراض المعدية من خلال الحملات الوطنية ، جنبًا إلى جنب مع تطبيق أفضل مضادات الميكروبات وأكثرها فعالية ، أدت إلى زيادة كبيرة في متوسط ​​العمر المتوقع كما يتضح من النسبة المئوية والزيادة الإجمالية في السكان الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 69 سنة. ومع ذلك ، فإن النتيجة الحتمية هي زيادة المجموعات المعرضة لخطر الإصابة بـ NCCD حيث يقود ارتفاع ضغط الدم [7].

على الرغم من بذل العديد من الجهود لمحاولة توجيه الإدارة المناسبة للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم ، فإن التجربة المتراكمة تظهر أن 50٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم لا يعرفون مرضهم أولئك الذين يعرفون أنهم حاملون لارتفاع ضغط الدم ، فإن نصفهم فقط يتناولون الأدوية ، ونصفهم فقط لديهم حالة جيدة. التحكم (130/80 مم زئبق) ومع ذلك ، فإننا لا نعتبر هذا سوى تغيير في الاسم ، لأنه يختفي ارتفاع ضغط الدم ويحل محله ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى. عادةً ما يحتاج الأشخاص المصابون بارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى إلى علاج غير دوائي وفقط أولئك الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو ستكون المخاطر العالية بحاجة إلى العلاج بالعقاقير ، ويعتمد هذا المفهوم على دراسة SPRINT التي أظهرت انخفاض أحداث القلب والأوعية الدموية والوفاة عندما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 120 مم زئبق.

حافظت المبادئ التوجيهية الأوروبية لعام 2007 و 2013 و 2018 على نفس التعريف والتصنيف ، مع التركيز في آخرها على استخدام مراقبة ضغط الدم المتنقل والمنزل ، بالإضافة إلى خفض ضغط الدم إلى 140/90 ملم زئبقي.

بصفتنا التحالف المكسيكي من أجل صحة القلب ، يجب أن نشارك مع السلطات الصحية لإجراء دراسات وتوصيات لبلدنا.

الوفاة المبكرة بسبب ارتفاع ضغط الدم [1-15]

مشكلة: يعتبر مفهوم الموت المبكر أمرًا مهمًا في الصحة العامة ، ولكن في الممارسة اليومية يعد أمرًا أساسيًا لحساب مخاطر إصابة المريض بمضاعفات قد تؤثر على الوقت ونوعية الحياة ، مثل قصور القلب والسكتة الدماغية.

البدائل المحتملة للحل في المكسيك

1. من أجل اتخاذ قرارات صحيحة في جميع المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم ، حول متى وكيف يتم التدخل ، يجب حساب مخاطر النتائج الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم. يوصى به لحساب مخاطر ارتفاع ضغط الدم ، والجمع بين مستويات ضغط الدم ، وعوامل الخطر ووجود دليل على تلف الأعضاء [2-4]. يُفضل حساب الخطر على مدى الحياة بدلاً من خطر 10 سنوات ، وشرح أهمية عملية ارتفاع ضغط الدم للمريض ، من الملائم التواصل بمصطلحات مفهومة مثل "عمر القلب والأوعية الدموية" ، "عمر الأوعية الدموية" ، أو "عمر القلب" [1]. والتي يمكن تقديرها من الحساب البسيط للمخاطر العالمية مثل جداول Framingham.

2. يتم تعريف الوفاة المبكرة على أنها الوفاة التي تحدث قبل سن معينة ، على سبيل المثال ، العمر الذي يتوافق مع متوسط ​​العمر المتوقع للبلد الذي يعيش فيه المرء. بشكل عام ، من أجل توحيد المقارنات ، تم تعريف الموت المبكر على أنه ما يحدث قبل سن 70. استخدام مفهوم الموت المبكر أكثر فائدة في الصحة العامة ، من التحليل البسيط لمجموع الوفيات ، لأن المشكلة ليس الموت ، وهو أمر لا مفر منه ، ولكن الموت قبل الوقت المتوقع للعيش في المتوسط ​​، ولأن العديد من هذه الوفيات تعتبر قابلة للوقاية.

تعتبر الأمراض المزمنة غير السارية ، ومن أهمها أمراض القلب والأوعية الدموية والسكري والسرطان ، الأسباب الرئيسية للوفاة المبكرة في العالم ، حيث إنها مسؤولة عن 41 مليون حالة وفاة مبكرة سنويًا (أكثر من 70٪ من الإجمالي). تتسبب أمراض القلب والأوعية الدموية على مستوى العالم في حوالي 17 مليون حالة وفاة سنويًا ، أي ما يقرب من ثلث الإجمالي. من بين هؤلاء ، تتسبب مضاعفات ارتفاع ضغط الدم في 9.4 مليون حالة وفاة في جميع أنحاء العالم كل عام. يؤثر ارتفاع ضغط الدم على مليار شخص في جميع أنحاء العالم. يفسر الخطر السكاني المنسوب إلى ارتفاع ضغط الدم 13.5٪ من إجمالي الوفيات المبكرة ، و 60-70٪ من السكتة الدماغية ، و 47٪ من أمراض القلب والأوعية الدموية الإقفارية ، و 50٪ من قصور القلب ، و 20٪ من أمراض الكلى ، و 50٪ من هذه المضاعفات. تحدث عند الأشخاص الذين يتراوح ضغط الدم بين 115 و 145 ملم زئبقي.

ما يقرب من 85٪ من هذه الوفيات المبكرة في جميع أنحاء العالم تحدث في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل ، مثل المكسيك [9-11].

كل هذه الحقائق تجعل من الضروري حساب مخاطر المضاعفات والوفاة المبكرة لجميع مرضى ارتفاع ضغط الدم ، للتخطيط الفعال ، ليس فقط السيطرة على ضغط الدم ، ولكن مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر الأخرى.

يُفهم الخطر على أنه احتمال تطوير نتيجة في وقت معين. يمكن التعبير عن الخطر على أنه النسبة المئوية لاحتمال وقوع حدث في الشخص في وقت معين ، عندما يتعرض لعامل خطر (خطر مطلق) ، أو أن هناك احتمال أكبر أو أقل أن النتيجة ستكون موجودة في الشخص مقارنة بشخص له نفس الخصائص ولكن لا يتعرض للعامل المعني (الخطر النسبي).

يرتبط خطر الوفاة المبكرة ، المتضمن في الارتفاع المستمر لمستويات ضغط الدم ، ارتباطًا وثيقًا ومباشرًا بحجم هذا الارتفاع ويبدأ من مستوى 115/75 مم زئبق ويتضاعف لكل ارتفاع 10/5 مم زئبق.

ومع ذلك ، فإن تقييم المخاطر التي يتعرض لها المريض فقط من خلال حجم أرقام ضغط الدم لديهم ، وهو معيار تدعمه إرشادات أمريكا الشمالية الصادرة عن JNC حتى الإصدار 8 ، هو مفهوم غير مكتمل ، ولن يكون صحيحًا إلا إذا كانت هذه العمليات أحادية العوامل ، في الواقع ، الوزن النسبي لمستويات الضغط (الخطر المنسوب) متغير ولا يعتمد فقط على حجم الضغط ولكن أيضًا على عمر العملية ووجود عوامل الخطر الأخرى ووجود وحجم الضرر الذي تم إنشاؤه.

يعد حساب المخاطر العالمية للسيرة الذاتية للشخص عملية معقدة نسبيًا ، حيث تم نشر أكثر من 150 نموذجًا للتنبؤ بمخاطر القلب والأوعية الدموية. الأكثر استخدامًا والموصى به في الإرشادات المختلفة هي: دراسة فرامنغهام للقلب ، وفوج متابعة عيادة أبحاث الدهون (نموذج توقع الحياة القلبية الوعائية) ، وفوج دندي ، ودراسة القلب الإقليمية البريطانية ، وفوج مونستر (PROCAM) ، والفوج المنتظم. تقييم المخاطر التاجية (SCORE) ، وحساب مخاطر المحكمة المجمعة (ACC / AHA). تم التحقق من صحة حوالي 25 فقط من هذه النماذج / الآلات الحاسبة من الخارج ، وتختلف النتائج والأرقام التي تم الحصول عليها وفقًا لقاعدة البيانات المستمدة منها ، واختيار نقاط النهاية السريرية ومدة فترة الخطر التي يعتمد عليها التقدير.

من إصداراتها الأولى ، تحسب المبادئ التوجيهية الأوروبية مخاطر وفيات القلب والأوعية الدموية وتعطي مؤشرات العلاج من خلال الجمع بين مستويات ضغط الدم في جدول ، مع عدد عوامل الخطر ، ووجود مرض السكري ، والأمراض المصاحبة ووجود دليل على وجود عضوي. الأضرار المتعلقة بارتفاع ضغط الدم.

تقترح إرشادات ACC / AHA لعام 2017 اتخاذ القرار بشأن ما تصنفه على أنه ارتفاع ضغط الدم الشرياني من الدرجة الأولى (130-139 / 80-89 ملم زئبق) ، من خلال حساب المخاطر العالمية للمريض باستخدام حاسبة مخاطر المحكمة المجمعة ، والتي تسمح بحساب مخاطر ASCVD الحالية لمدة 10 سنوات ، والمخاطر مدى الحياة ، والأثر العلاجي ويقدم توصيات محددة للحالة وفقًا لإرشادات ACC / AHA. عيبه الرئيسي هو أنه لا ينطبق على السكان "اللاتينيين".

يوصي التحالف المكسيكي من أجل قلب صحي بحساب المخاطر في جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم ، لتطوير وتنفيذ برنامج مدى الحياة يعتمد على التعديلات السلوكية ، والتي تشمل تغييرات في نمط الحياة وفي كثير من الأحيان ، تناول الأدوية لبقية الحياة . لهذا الغرض ، توصي باستخدام جداول ESH / ESH 2018 ، التي أوصت بها “Norma Oficial Mexicana”. بطريقة تكميلية ، يتم حساب المخاطر على مدى الحياة ، باستخدام الآلة الحاسبة المجمعة وعمر الأوعية الدموية باستخدام جداول Framingham ، مما يسمح بشرح بطريقة أكثر قابلية للفهم للمريض ، وحالته الصحية والمخاطر التي يتعرضون لها عند إدارة يتم إهمال عوامل الخطر.

قياس ضغط الدم [1-20]

مشكلة: غالبًا ما يكون قياس ضغط الدم في العيادات غير صحيح.

1. توصي الدلائل الإرشادية الدولية الحديثة بتشخيص ارتفاع ضغط الدم على النحو التالي: القياسات المتكررة لضغط الدم أثناء النهار ومراقبة ضغط الدم المتنقل ومراقبة ضغط الدم في المنزل

2. تم استخدام طريقة التسمع التقليدية في المكتب باستخدام أجهزة الزئبق أو اللاسائلية أو التذبذبات كطريقة قياسية للكشف عن ارتفاع ضغط الدم وتشخيصه ومراقبته. يتميز ضغط الدم في المكتب بأن الطريقة سهلة وموحدة بشكل جيد ورخيصة ، ولكن عيبها الرئيسي هو أن هذه الطريقة تعتمد على المشغل بدرجة عالية من التباين لأن المراقب الداخلي لا يتم وفقًا للتقنية التي وضعها الوطني والمعايير الدولية ، عادة من خلال الجهل ونقص التدريب أو الافتقار إلى البنية التحتية المناسبة لضغط الدم.

بدائل الحل في المكسيك

إنشاء "وحدات قياس ضغط الدم" في كل أماكن عمل للرعاية الصحية في الدولة بالخصائص التالية:

- تقنية ومعدات مناسبة.

مشكلة: يُقاس ضغط الدم لدى غالبية الأشخاص الذين لديهم نفس حجم الكفة [2-20].

بدائل الحل في المكسيك

1. وفقًا لمشروع المعيار المكسيكي الرسمي PROY-NOM-030-SSA2-2017 ، للوقاية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي وكشفه وتشخيصه وعلاجه ومكافحته ، يحتاج معظم البالغين إلى كفة بين 13 و 15 سم و 24 سم . الطول. سيغطي عرض الكفة حوالي 40٪ من طول الذراع ويجب أن يكون طول حجرة الهواء داخل الكفة يسمح بتغطية 80٪ على الأقل من محيطها ، لذلك فإن بعض المرضى كأشخاص نحيفين ، البدناء ، ويحتاج الأطفال إلى أحجام مختلفة من الأساور.

2. لا ينصح باستخدام أجهزة معصم أو كشتبان.

3. يجب أن يكون لدى العاملين الصحيين مقاييس مختلفة من الكفة حسب محيط وحجم ذراع المريض. لا ينصح باستخدام جهاز كشتبان لقياس ضغط الدم ، فقط في حالات محددة للغاية مثل عدم القدرة على قياس ضغط الدم في الذراع أو الرسغ.

مشكلة: غالبًا ما يستخدم مصطلح ارتفاع ضغط الدم التفاعلي [1-15].

بدائل الحل في المكسيك

1.يستخدم مصطلح ارتفاع ضغط الدم التفاعلي بشكل غير صحيح عندما يكون هناك ارتفاع عابر لضغط الدم خلال ظرف معزول كقياس مكتبي ، وهذا المفهوم غير مثبت جيدًا. يعتبر المفهوم الأفضل تعريفًا "200 مجم / ديسيلتر ، داء السكري ، والتاريخ العائلي لمرض القلب الإقفاري المبكر ، عوامل خطر مهمة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك ، نحن بحاجة إلى تصنيف كل مريض على حدة.

2. التعريف المقبول لتلف العضو المستهدف هو عندما يتم إثبات تضخم البطين الأيسر بواسطة TTE ، وبيلة ​​بروتينية> 300 مجم / 24 ساعة و / أو كرياتينين مصل> 1.3 مجم / ديسيلتر ، تصفية غير طبيعية للكرياتينين ، وجود تغيرات بسبب تصلب الشرايين أو البلاك مرض في شرايين الرقبة أو الشرايين الحرقفية أو الفخذية.

3. ليس هناك شك في أن هناك مخاطر متزايدة في ارتفاع ضغط الدم ، عندما يتم إثبات تلف العضو المستهدف. لذلك ، يجب دائمًا التحقيق في هذا الاحتمال بشكل دقيق في الأساس والمتابعة.

4. لتصنيف المخاطر ، يجب أن نأخذ في الاعتبار مستوى ضغط الدم ، ووجود عوامل الخطر القلبية الوعائية الأخرى ، وتحديد تلف العضو المستهدف ، فضلاً عن أمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بها.

التقسيم الطبقي لمخاطر القلب والأوعية الدموية

يجب تضمين الأشعة السينية للصدر عند التقييم الأولي ، فهي سهلة المنال ومنخفضة التكلفة ويمكن تفسيرها بسهولة. يوفر معلومات حول القلب والأوعية الكبيرة وحمة الرئة. وبالتالي ، يمكننا الكشف عن تضخم القلب أو توسع أو تضيق الأبهر.

يجب أن يكون مخطط كهربية القلب أيضًا جزءًا من الدراسة الأولية. يمكن الوصول إليها ، ومنخفضة التكلفة ، ويمكن الحصول على نتائج سهلة وفورية. سيكون الهدف الرئيسي هو تقييم وجود تضخم أو عدم انتظام ضربات القلب أو انسداد القلب. ومع ذلك ، يجب أن نضع في اعتبارنا أن الحساسية منخفضة والنوعية مقبولة.

هناك درجات مختلفة لمخطط كهربية القلب توجه حساب تضخم البطين الأيسر (LV). واحد منهم هو Sokolow-Lyon ، الذي يعتبر تضخمًا عندما يكون> ​​3.5 mV (35 مم) ويتم حسابه عن طريق إضافة جهد موجة S عند قيادة V1 بالإضافة إلى الموجة R أعلى في V5 أو V6: SV1 + (V5 أو V6) . يمكن أن يكشف مخطط كهربية القلب أيضًا عن نقص تروية عضلة القلب.

تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TE) [12]

بالإضافة إلى هيكل التصنيف ووظيفة الصمام ، وتجويف القطر ، والوظيفة الانقباضية والانبساطية ، ومعلمات الدورة الدموية المختلفة ، يحدد مخطط صدى القلب هندسة البطين ولديه حساسية جيدة للكشف عن LVH. يؤخذ التضخم في الاعتبار حاليًا عندما نحسب كتلة بطينية تزيد عن 99 جم / م 2 أو أكثر من 115 جم / م 2 للرجال والنساء على التوالي. وبالتالي ، نحتاج إلى حساب الكتلة البطينية (LVM) وسماكة الجدار الخلفي للحصول على سمك الجدار النسبي [(RWT: القطر الانبساطي لل LV بواسطة سمك الجدار الخلفي * 2)] ، يمكن TE من تحديد وجود: إعادة تشكيل متحدة المركز ( LVM العادي ، و RWT> 0.45) تضخم غريب الأطوار (LVM غير طبيعي ، RWT 34 مل / م 2.

التقسيم الطبقي لوظيفة الكلى: إنها حقيقة أن ارتفاع ضغط الدم يسبب تدهور وظائف الكلى. يجب أن يسمح كرياتينين المصل> 1.5 مجم / ديسيلتر عند الرجال و 1.4 مجم / ديسيلتر عند النساء بإجراء مزيد من الدراسات لتحديد الضرر الفعلي. وبالتالي ، قد ترتبط هذه المستويات في النهاية بتصحيح تصفية الكرياتينين بين 40-50 مل / دقيقة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تصفية الكرياتينين في البول على مدار 24 ساعة ، وتحديد كمية البروتينات في البول والموجات فوق الصوتية الكلوية ، يمكن أن تكون مفيدة لإثبات وجود الضرر المستهدف.

تذكر أن اختلال وظائف الكلى يمثل مؤشرا قويا على سوء التشخيص لأنه مرتبط بمضاعفات القلب والأوعية الدموية والوفيات.

التقسيم الطبقي لتصلب الشرايين وتلف الأوعية الدموية

الشرايين السباتية ، من خلال موقعها وإمكانية الوصول إليها ، سمحت بدراستها بالموجات فوق الصوتية. بالإضافة إلى تحديد اتجاه وسرعة تدفق الدم ، فإنهم يستبعدون وجود صفائح تصلب الشرايين. يمكننا أيضًا حساب سماكة الوسائط الداخلية (IMT). لقد ثبت أنه مؤشر مستقل لأحداث القلب والأوعية الدموية والسكتة الدماغية ، عندما يكون TIM أعلى من النسبة المئوية الطبيعية للعمر والجنس.

استنتاج: يسمح التقسيم الطبقي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم بتحديد مخاطر منخفضة أو متوسطة أو عالية ، وبالتالي يمكن أن يكون ذا صلة بالقرارات العلاجية من أجل تقليل المراضة والوفيات. من المهم معرفة نطاق وقيود كل طريقة من طرق المختبر و Imagen والنظر في الاختبارات الإضافية عند الضرورة.

العلاج الأحادي: متى يتم تبريره كخط أول؟ [1-12]

مشكلة: لا يزال الخط الأول من العلاج الخافض للضغط مثيرًا للجدل. ومع ذلك ، يتم استخدام هذه الممارسة بشكل مفرط في المكسيك ، وبالتالي ، هناك حاجة إلى توصيات لتوضيح هذا الجدل.

بدائل الحل

1. نحن بحاجة إلى تحسين التعليم الطبي حول ارتفاع ضغط الدم بين الممارسين العامين والمتخصصين ، وحتى بين مرضى ارتفاع ضغط الدم وفقًا للأدلة الجديدة المنشورة على أنها مستوى 1A من الأدلة.

2. وفقًا للمبادئ التوجيهية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم لعام 2018 ، هناك إجماع مقبول حول متى يمكننا استخدام العلاج الأحادي ، وهو بين المرضى الذين يعانون من انخفاض مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، المصنفين على أنهم من الدرجة الأولى (140-159 / 90-99 ملم زئبق) ارتفاع ضغط الدم (اختيار دائمًا مع الأخذ في الاعتبار الأمراض المصاحبة ومشاركة القرار المتخذ مع المريض). يُنظر أيضًا إلى العلاج الأحادي للمرضى الضعفاء الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ويعتمد على الآثار الضارة لاستراتيجية العلاج مثل الدوخة أو انخفاض ضغط الدم الانتصابي أو التدهور الجسدي أو العقلي كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي مع أمراض القلب والأوعية الدموية الثابتة ، وخاصة الشريان التاجي المرض وارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول.

3. إرشادات أمريكا الشمالية لعام 2017 ، تنظر في بدء العلاج الأحادي في المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الشرياني من الدرجة الأولى (SBP ، 130-139 ملم زئبق ، مع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بنسبة 10٪ في السنوات العشر القادمة ، وتستهدف هدف ضغط الدم الخفي 130/80 ملم زئبق. ). يؤكد على ضرورة استبعاد "ارتفاع ضغط الدم الأبيض أو المقنع في العيادة" ، واختيار الدواء من خلال مراعاة الأمراض المصاحبة ومشاركة القرار مع المريض.

4. في المبادئ التوجيهية لأمريكا اللاتينية لعام 2017 (LASH) ، التوصية بالعلاج الأحادي هي للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى (140-159 / 90-99 مم زئبق) ، والذين يعانون من مخاطر قلبية وعائية منخفضة إلى متوسطة ، ولا يظهر المرضى المسنون أي علاج ضار مثل : دوار ، انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، تدهور جسدي أو عقلي. ويؤكد أن هناك دواء مفضلًا لهم في أمراض مصاحبة محددة.

5. ينصح الدليل الكندي (CHEP) أنه في المرضى البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم الانبساطي مع أو بدون ارتفاع ضغط الدم الانقباضي ، يمكن أن يكون العلاج المنزلي باستخدام العلاج الأحادي وحده ، في البالغين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل. في مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بداء السكري ، يشار إليها بشكل غير مباشر ، يمكن استخدام هذا العلاج المركب إذا فشلت في الوصول إلى هدف ضغط الدم بجرعة قياسية أحادية العلاج.

6. في المكسيك ، تقترح القاعدة الرسمية (NOM) حول ارتفاع ضغط الدم بدء العلاج الدوائي عندما يتم تشخيص المريض بشكل صحيح على أنه ارتفاع ضغط الدم مع وجود مخاطر عالية أو عالية جدًا ، ويترك وفقًا لتقدير الطبيب المعالج المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة إلى متوسطة. بدء العلاج بالعلاج الأحادي في مرضى ارتفاع ضغط الدم دون شروط خاصة ، بجرعة منخفضة وزيادة تدريجية. في حالة كبار السن الهش ، اترك القرار في حضور الطبيب.

العلاج غير الدوائي لارتفاع ضغط الدم [1-15]

مشكلة: ما هو الدور الذي تلعبه التدابير غير الدوائية في ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المكسيك؟

بدائل الحل في المكسيك

1. التغذية والتمارين موصى بها من قبل الأطباء ، لكن القليل منهم حصل على تدريب حول هذه التوصيات الحاسمة. من الضروري تعزيز المبادئ التوجيهية الموحدة في جميع البلدان.

2. باستخدام التكنولوجيا ، يمكن تطوير العديد من التطبيقات لتسهيل وصفها.

3. حتى الآن ، فيما يتعلق بالأمراض غير السارية المزمنة ، ركزت النظم الصحية التقليدية على الرعاية الطبية المتأخرة ، أي مع التركيز على الوقاية الثانوية أو الثالثة. وعلى الرغم من وجود المزيد والمزيد من الخيارات العلاجية في السوق ، فإن أولئك الذين يخضعون بالفعل للمتابعة ، لديهم نسبة منخفضة في سيطرتهم.

أظهرت دراستان حديثتان أن الطبقة الاجتماعية والاقتصادية تلعب دورًا مهمًا في تطور الأمراض غير السارية بسبب جودة الغذاء وزيادة استهلاك التبغ والكحول ، مما يعني أن تنفيذ السياسات العامة التي تتجاوز العلاج الدوائي ، بشكل أساسي تلك المتعلقة بالتعليم ستحسن صحة القلب والأوعية الدموية على المدى الطويل.

على وجه التحديد في رعاية ارتفاع ضغط الدم ، هناك نماذج مختلفة لتمكين المرضى ، وأشهرها هو النموذج الذي صممه إدوارد واغنر الذي طور نموذجًا يحسن ضبط النفس والرعاية الذاتية ويعزز التفاعل الوثيق مع النظام الصحي ، بما في ذلك التغييرات في نمط الحياة ، ضروري ومشار إليه في جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم ، من أي درجة ، ولكن أيضًا في المرضى غير المصابين بارتفاع ضغط الدم لتجنب أو إطالة وقت الظهور (الجدول 2).

الجدول 2: توصيات للعلاج غير الدوائي لارتفاع ضغط الدم.
قياس الهدف المثالي النقص في مم زئبق
فقدان الوزن مؤشر كتلة الجسم المثالي بين 18.5 - 25 كجم / م 2
تنقص 5.1 كجم
حتى من خلال الأدوية وجراحة السمنة
4.4 مم زئبق الانقباضي
3.6 مم زئبق انبساطي
(نيتير وآخرون ، 2003)
محيط البطن & lt94 في الرجال
& lt88 في النساء
النشاط المادي 30 دقيقة على الأقل في اليوم ،
لمدة 5 أيام في الأسبوع ، بما في ذلك تمرين متساوي القياس
8.3 / 5.2 مم زئبق
تقليل تناول الصوديوم & لتر 5 جرام من الملح يوميًا ، آلة صنع القهوة بملعقة صغيرة. (لا تقل عن 3 جم / يوم من الملح) بين 2 - 4 مم زئبق في اليوم
استهلاك الطعام مع البوتاسيوم يحسن ضغط الدم ، 90 ملمول أو 3510 ملليجرام في اليوم 4-5 مم زئبق
حمية البحر الأبيض المتوسط ​​أو DASH استهلاك الفاكهة والخضروات والأطعمة منخفضة السعرات الحرارية وقليلة الدهون المشبعة بقدر 11 مم زئبق
استهلاك القهوة تأثير وقائي أقل من 5 أقدام في اليوم.
انخفاض في استهلاك التبغ علقها
انخفاض في استهلاك الكحول 14 وحدة في الأسبوع عند الرجال
8 وحدات في الأسبوع للنساء
1 وحدة = 125 مل من النبيذ
= 250 مل من البيرة
4-5 مم زئبق

ومع ذلك ، فإن الارتباط بهذه التغييرات في نمط الحياة لا يكون عادة طويل الأمد ، لذلك يجب أن نراقب عن كثب لتحديد ، إذا لم يكن هناك تحسن ، عند بدء العلاج الدوائي. وفقًا للإرشادات الأوروبية لعام 2018 ، سيتم إعادة تقييم المريض بعد 3 أشهر من التغييرات المقترحة في نمط الحياة (Esh et al. ، 2018).

علاج ارتفاع ضغط الدم [1-15]

مشكلة: غالبًا ما يتأخر علاج ارتفاع ضغط الدم في المكسيك.

بدائل الحل في المكسيك

1. من أجل تحسين التعليم الطبي المستمر في جميع أطباء الاتصال الأول وإبقائهم على اطلاع دائم لاتخاذ القرار الصحيح في علاج ارتفاع ضغط الدم ، نقترح نحن التحالف المكسيكي لقلب سليم اللعنات عبر الإنترنت ، واستخدام تطبيقات الهاتف الخلوي وحملة سنوية لصالح رسائل لصالح مخاطر القلب والأوعية الدموية في المدارس والعيادات من المستوى الأول والثاني من العناية الطبية. يجب أن تعمل جميع المؤسسات الصحية (IMSS و ISSSTE و PEMEX والدفاع والبحرية والخاصة ووزارة الصحة) معًا.

2. التدخل المبكر: الكشف عن الأمراض المصاحبة ومعالجتها مثل: السمنة ، زيادة الوزن ، داء السكري ، متلازمة التمثيل الغذائي ، عسر شحميات الدم ، متلازمة توقف التنفس أثناء النوم ، فرط حمض يوريك الدم وأمراض القلب الإقفارية كمضاعفات.

3. الكشف: يجب الكشف عن جميع المرضى المعرضين لمخاطر منخفضة ومتوسطة وعالية. من الضروري الحد من تطور تلف الأوعية الدموية ، من خلال التدابير غير الدوائية والعلاج الدوائي. ومع ذلك ، فإن مشاركة المريض والتزامه أمر ضروري للوصول إلى السيطرة المناسبة.

4. العلاج بالعقاقير الخافضة للضغط في وقت مبكر: يجب مراعاة مجموعات محددة ذات مخاطر عالية في العلاج المبكر والفعال بأهداف أكثر صرامة.

ارتفاع ضغط الدم (HT) هو الحالة الأكثر شيوعًا في الرعاية الأولية ويؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) مثل السكتة الدماغية (MI) والسكتة الدماغية والفشل الكلوي المزمن (CKF) والموت إذا لم يتم اكتشافه مبكرًا ومعالجته بشكل مناسب . يجب أن يقلل الهدف الرئيسي من علاج ضغط الدم (BP) من الاعتلال القلبي الوعائي والوفيات (CV) ، بينما يحتاج الأطباء إلى إرشادات حول الإدارة الدوائية المناسبة باستخدام أفضل الأدلة العلمية.

أظهر التحليل التلوي الأخير انخفاضًا كبيرًا في الأحداث ووفيات السيرة الذاتية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى ، وكذلك في أولئك الذين يعانون من مخاطر متوسطة على القلب والأوعية الدموية تحت العلاج الدوائي ، وخاصة في مرضى السكري (DM). يمكن أن يصل هذا الحد من المخاطر إلى حوالي 19 ٪ في الوفيات إذا تم الوصول إلى انخفاض ثابت في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 7 ملم زئبقي.

الخمول البدني ، والتعامل مع النظام الغذائي غير المناسب ، وزيادة الوزن والسمنة (مشكلة صحية خطيرة آخذة في الارتفاع) ومرض السكري هي بعض العوامل الرئيسية لمخاطر القلب والأوعية الدموية (F-RCV) التي تساعد على ارتفاع ضغط الدم ، والتشخيص المبكر خاصة عند المرضى في المرحلة المبكرة من الحياة ، والإدارة المرتبطة بالعلاج الدوائي كافية ، وأساسية لتحقيق تحكم أفضل في انخفاض أرقام التوتر ، وفشل القلب ، والفشل الكلوي والموت القلبي الوعائي المبكر (1) إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية (TCVR):

توصي الدلائل الإرشادية الدولية الحديثة بتشخيص ارتفاع ضغط الدم على النحو التالي:

• تكرار قياسات ضغط الدم خلال النهار

• مراقبة ضغط الدم المتنقل ومراقبة ضغط الدم في المنزل

تتوافق الإرشادات في التوصية بضرورة تلقي المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى ومخاطر القلب والأوعية الدموية المرتفعة (HCVR) أو ارتفاع ضغط الدم المعتدل علاجًا دوائيًا. هناك أدلة أقل على أن انخفاض ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى ومخاطر منخفضة إلى متوسطة من CV (> 60 عامًا) لديهم مؤشرات لبدء العلاج. هناك عدم يقين من الحد من ارتفاع PA الطبيعي أو الدرجة الأولى في المرضى المسنين والمرضى منخفضي الخطورة (SEC).

تحدد الإرشادات أن المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الجهازي (HAS) من الدرجة 2 أو 3 يجب أن يتلقوا العلاج الدوائي الخافض للضغط. في المرضى المسنين (> _65 سنة) ، يوصى بإدارة السلطة الفلسطينية في نطاق 130-139 مم زئبق.

استنتاج: تتوافق المبادئ التوجيهية في التوصية بضرورة تلقي المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى والمخاطر القلبية الوعائية المتوسطة والمرتفعة العلاج الدوائي لمنع الوفيات المبكرة. هناك أدلة أقل على أن الانخفاض في PA في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى وانخفاض مخاطر السيرة الذاتية لدى المرضى (> 60 عامًا). يجب التعامل مع جميع الأدلة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة 2 و 3 التغييرات في نمط الحياة والعلاج الدوائي الخافض للضغط.

ضغط الدم عند الحد الطبيعي المرتفع [1-10]

مشكلة: ماذا علينا ان نفعل؟ وكيف يجب أن نعطي الاقتراب لمرضى ضغط الدم 130-139 / 80-89 مم زئبق؟

الحل المحتمل في المكسيك

1. التأثير على وسائل الإعلام ، مع التأكيد على أهمية أمراض القلب والأوعية الدموية وتكلفتها ، إذا قمنا بالتدخل المبكر في العلاج غير الدوائي وكذلك العلاج الدوائي المناسب للمرضى المعرضين للخطر.

2. التدخل في وسائل الإعلام للتنبيه إلى المضاعفات المبكرة المحتملة لارتفاع ضغط الدم.

3. التأكيد دائمًا على العرض السريري بدون أعراض لارتفاع ضغط الدم.

4. المزيد من التدريب والتحديث لأطباء الاتصال الأول ، من أجل الكشف عن حالات الاعتلال المشترك المبكرة ، وكيف يمكنهم تصنيف مخاطر القلب والأوعية الدموية ، وتحديد الفئات المعرضة للخطر على وجه التحديد من خلال التقييم السريري الكامل: قياس ضغط الدم في الذراعين ، بعد 5 دقائق من الجلوس ، واستخدام الأجهزة التي تم التحقق من صحتها.

5. التقييم العالمي للمخاطر القلبية الوعائية في هذه المجموعة من المرضى ، يجب دائمًا أن يؤخذ في الاعتبار بالنسبة للاختلافات المحددة في ضغط الدم (BP) ، فإن الخطر النسبي للقلب والأوعية الدموية (CV) ثابت ، ويختلف عن الخطر المطلق لتصلب الشرايين ، هناك بعض الأدلة على خطر نسبي أقل ولكن خطر مطلق أكبر لدى كبار السن من الإصابة بأمراض تصلب الشرايين ، يجب النظر في العلاج الدوائي وفقًا لأرقام التوتر ولكن في سياق إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية (CVR-T).

أظهر التحليل التلوي أن تقليل ضغط الدم يجب أن يتم وفقًا لمخاطر القلب والأوعية الدموية. من الأسهل الوقاية من الأمراض القلبية الوعائية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية مقارنة بالمرضى ذوي الخطورة المنخفضة ، ولدى كبار السن أكثر من البالغين. أظهرت الأدلة التراكمية أنه يتم الوصول إلى خطر نسبي أقل في المرضى المسنين مقارنة بالشباب وقدرة أكبر على الوقاية من الأمراض القلبية الوعائية التي تُعزى إلى ارتفاع السلطة الفلسطينية لدى الأفراد المصابين بارتفاع معدل ضربات القلب وارتفاع معدل ضربات القلب.

الحد من المخاطر النسبية للأمراض القلبية الوعائية باستخدام الأدوية الخافضة للضغط لا جدال فيه بالنسبة للمجموعات المعرضة لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المرتفعة والمتوسطة مثل المصابين بتضخم البطين الأيسر ومرض السكري والرجفان الأذيني وأمراض الكلى. وبالتالي ، فإن الحد من المخاطر المطلقة للأمراض القلبية الوعائية يُعزى إلى تقليل ضغط الدم. يجب دائمًا مراعاة حجم الانخفاض في ضغط الدم من خلال العلاج بالعقاقير لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية (140/90 مم زئبق ، على الأقل في مناسبتين بفارق واحد أكبر من ست ساعات ، في حالة عدم وجود بروتينية أو اضطرابات جهازية أخرى.

تسمم الحمل - تسمم الحمل: هو ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل مع ظهور بيلة بروتينية (> 300 مجم في البول من 24 ساعة) أو تغيرات أخرى مثل قلة الصفيحات (1.1 مجم / ديسيلتر) ، وذمة رئوية أو دماغية أو اضطرابات بصرية. البديل الحاد هو متلازمة هيلب (انحلال الدم ، انخفاض إنزيمات الكبد والصفائح الدموية).

يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم المزمن المصحوب بتسمم الحمل أمرًا ممكنًا ويصعب اكتشافه إذا لم يكن لدينا تاريخ طبي للمريض.

عوامل الخطر: الحمل الأول ، أقل من 20 عامًا أو أكثر من 40 عامًا مع مقدمات الارتعاج السابقة ، وارتفاع ضغط الدم المزمن ، وأمراض الكلى المزمنة ، وتاريخ التهاب الوريد ، والحمل المتعدد ، والتاريخ العائلي لتسمم الحمل ، ومرض السكري من النوع 1 أو 2 ، والسمنة والذئبة.

العلاج: بشكل استباقي في بعض الدراسات تم تقليل حدوث ومراضة تسمم الحمل باستخدام 60 إلى 80 ملغ / يوم من التيار المتردد. أسيتيل الساليسيليك ، إدارة ليلية. فائدة غير مثبتة مع فيتامين ج أو هـ ، نظام غذائي منخفض الصوديوم ، مدرات البول ، أستريح في السرير أو تمارين رياضية معتدلة.

هناك جدل في استخدام العلاج بالعقاقير عندما تكون السلطة الفلسطينية بين 140/90 و 160/110 ، من خلال الارتباط المحتمل مع تلف الجنين. مع HTA الشديد> 160/110 موصى به لميثيل دوبا 250 إلى 500 مجم / 12 ساعة ، ومضادات الكالسيوم مثل نيفيديبين 30 مجم c / 24 ساعة ، أو فيراباميل 180 مجم c / 12 ساعة ، وحاصرات بيتا مثل السطر الثاني. هو بطلان ACEI و ARBs.

يجب إدخال الحالات المصابة بمقدمات الارتعاج الشديدة أو تسمم الحمل أو متلازمة HELLP إلى المستشفى ومعالجتها من قبل مجموعة متعددة التخصصات من ذوي الخبرة.

ارتفاع ضغط الدم المقاوم [1-18]

مشكلة: كيف يتم التعرف على مريض ارتفاع ضغط الدم المقاوم؟ وما هي بدائل علاجه في المكسيك؟

بدائل الحل في المكسيك

• يتطلب تشخيص ارتفاع ضغط الدم المقاوم معلومات مفصلة عن التاريخ الطبي للمريض بما في ذلك خصائص نمط الحياة وشرب الكحول والصوديوم في النظام الغذائي والمواد والأدوية التي تتداخل مع التحكم في ضغط الدم وخصائص النوم.

• أهم سبب لارتفاع ضغط الدم المقاوم هو عدم الالتزام وفشل التركيبة الصحيحة من الأدوية الخافضة للضغط ، لذلك هناك حاجة إلى مزيد من التدريب والخوارزميات البسيطة ليتم تطبيقها على الممارسين العامين. يجب أيضًا اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الثانوي وعدم العثور عليه.

• في المرضى الذين لديهم معايير اختيار جيدة ، يمكن اعتبار العلاج التدخلي باستخدام استئصال الشرايين الكلوية.

• ABPM و HBPM هما طريقتان جيدتان لإثبات ارتفاع ضغط الدم المقاوم لذلك يجب أن تكون هذه الأجهزة في متناول الممارسين العامين. بالإضافة إلى ذلك ، يجب إدراج الأدوية الأساسية في قطاع الصحة بما يتجاوز الأدوية الحالية. نقترح الأدوية المركبة بجرعة ثابتة في قرص واحد لتسهيل الالتزام والاستمرار في العلاج. عزز الحاجة إلى الحفاظ على نمط حياة صحي باتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم وممارسة التمارين الهوائية المعتدلة والتحكم في الوزن.

يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم عادةً على أنه مقاوم أو حراري عندما لا تتحقق أهداف التحكم في ضغط الدم (SBP 75 عامًا) ، والجنس من الذكور ، والأمريكيين من أصل أفريقي ، وارتفاع ضغط الدم الأولي في وقت تشخيص ارتفاع ضغط الدم ، والسمنة ، وداء السكري ، وأمراض الكلى المزمنة ، و خطر الشريان التاجي وفقًا لدرجة فرامنغهام عند 10 سنوات> 20٪.

لا يزال يتعين توخي الحذر عند تحديد تشخيص ارتفاع ضغط الدم المقاوم مقارنةً بتوقعات أولئك الذين يصلون بسهولة إلى التحكم في ضغط الدم ، ومع ذلك ، فإن خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وأمراض الكلى والوفاة لدى البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم المقاوم قد يكون من 2 إلى 6 مرات أكثر من أولئك الذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم.

العلاج التدخلي [4]

في الآونة الأخيرة ، تم تطوير العديد من التقنيات التدخلية لعلاج ارتفاع ضغط الدم المقاوم. يتم إجراء إزالة العصب السمبثاوي عن طريق الجلد للشرايين الكلوية على الأعصاب الصادرة والواردة بواسطة قسطرة الترددات الراديوية.

قد يقلل إزالة التعفن من ضغط الدم عند 6 أشهر في حوالي 33/11 مم زئبق مقارنة بمجموعة التحكم دون ملاحظة زيادة في معدل المضاعفات مع الإجراء. لذلك ، قدمت التقنية نتائج واعدة. ومع ذلك فقد تمت مناقشته في تجربة Symplicity HTN-3 ، (5). في هذه الدراسة تم إجراء تصوير الأوعية الكلوية ولم يتم الكشف عن العواقب أو المضاعفات. ومع ذلك ، لم يتم الكشف عن اختلافات مهمة بين المجموعات.

كانت النتائج مختلفة عن Symplicity Registry حيث تم الكشف عن انخفاض مهم في BP. (-20.2 مم زئبق) ومع ذلك ، فقد أوصى بالاختيار الصحيح للمرضى بما في ذلك المرضى الذين لديهم تشخيص صحيح و BP مرتفع بشكل واضح. (> 160 مم زئبق). (6) ، أوصت المرشدين الأوروبيين 2018 (3) بتطبيق هذا الإجراء على هؤلاء المرضى دون أدنى شك من ارتفاع ضغط الدم المقاوم. يُقترح أيضًا أنه يجب إدراج المريض في سجل رسمي.

كما تم تطوير أجهزة لتحفيز مستقبلات الضغط في الشريان السباتي ، من أجل تثبيط النشاط الودي وتنشيط الجهاز السمبتاوي ، والحصول على معدل ضربات القلب المنخفض ، وزيادة توسع الأوعية ، وعلاج التبول اللاإرادي وتقليل إفراز الرينين. يتضمن زرع مولد تحت الجلد (مشابه لجهاز تنظيم ضربات القلب) متصل عبر أقطاب كهربائية تحت الترقوة بالجيوب السباتية.

أظهرت هذه التقنية انخفاضًا مستدامًا في ضغط الدم يصل إلى 53/29 ملم زئبقي في 5 سنوات من المتابعة. ومع ذلك ، في تجربة سريرية في المرحلة 3 مع 265 مريضًا ، تراجعت فعالية الجهاز بسبب ارتفاع معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بالإجراء (عانى ما يصل إلى ربع المرضى من أي مضاعفات). على أي حال ، فإن تطوير هذه التقنية أبطأ بكثير من إزالة التعصيب وتقترح الإرشادات الأوروبية لعام 2018 استخدامه في شكل تقييد (تجارب سريرية).

أخيرًا ، سيتطلب العديد من هؤلاء المرضى العلاج بمزيج من خافضات ضغط الدم المتعددة ، حيث أن بعضهم في البداية عبارة عن ACEI / ARB جنبًا إلى جنب مع مضاد الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين ومدر للبول ثيازيد ، بشكل مثالي مزيج من الأدوية الخافضة للضغط في قرص واحد ، لتحسين الالتزام والاستمرار في العلاج. لاحظ أنه كان استجابة جيدة لهؤلاء المرضى عندما أضفنا علاج سبيرونولاكتون ، ربما فيما يتعلق بوجود فرط الألدوستيرونية الأولي (غير المشخص) أو الثانوي (بسبب العلاج). في الواقع في عام 2015 تم نشر تجربة ذات أهمية كبيرة في مجال مقاومة ارتفاع ضغط الدم والتي تؤكد فائدة سبيرونولاكتون. لذلك ، لا ينبغي أن يكون من المقبول تعريف ارتفاع ضغط الدم المقاوم "حقًا" ما لم يتم التحكم فيه بعد إضافة سبيرونولاكتون.

استنتاج: يجب أن نحدد المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم الحقيقي وأن نفرق بينهم وبين المقاومين الزائفين. المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم الحقيقي للتعامل بشكل مناسب مع 3 أدوية خافضة للضغط كمثبط لنظام الرينين الأنجيوتنسين (ACE / ARA II) أكثر من مضاد كالسيوم ثنائي هيدروبيريدين ومدر للبول ثيازيد ، ويفضل في قرص واحد مركب ثابت ، والذي يجب أن يكون له عدة عروض تقديمية بجرعات متنوعة (جرعة أولية قياسية وجرعة أخرى كحد أقصى). إذا لم يتمكن المريض من السيطرة ، فيمكننا إضافة دواء رابع يجب أن يكون سبيرونولاكتون. إذا كان سبيرونولاكتون غير مقبول لسبب ما ، فيمكن استخدام حاصرات بيتا مثل بيسوبرولول أو بخصائص موسعة للأوعية مثل النيبيفولول.

ارتفاع ضغط الدم عند النساء المكسيكيات [7-20]

مشكلة: في المكسيك يتم التقليل من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى النساء. نحن بحاجة إلى تثقيف المزيد من جميع الأطباء حول الاتصال الأول من أجل تحديد وتصنيف مخاطر القلب والأوعية الدموية لدى النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم. يُعد ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل تحديًا كبيرًا لم يحل بعد.

بدائل الحل في المكسيك

1. نحن بحاجة إلى القيام بحملات لتحفيز جميع النساء على قياس مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بعد سن العشرين.

2. مرض السكري ، داء شحميات الدم ، والسمنة أكثر شيوعاً من الرجال بعد سن الخمسين. قد تختلف الإجابة على الأدوية في بعض الحالات عن الرجال.

3. يحتاج الكشف المبكر عن ارتفاع ضغط الدم ومكافحته أثناء الحمل إلى التوسع فيه ، ولا يزال يتعين وضع خوارزميات أفضل وعملية وإلغاء تمويلها.

أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الرئيسي لمراضة ووفيات النساء في جميع أنحاء العالم. هذه المشكلة في المكسيك أعلى بسبب نقص التشخيص. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم توضيح دور ووزن عوامل الخطر فيما يتعلق بالجنس تمامًا وكذلك علاجها. تظهر الأدلة المتراكمة أن الفيزيولوجيا المرضية لارتفاع ضغط الدم لدى المرأة تقدم جوانب مختلفة فيما يتعلق بمرحلة الحياة ، مع تأثير على العلاج. إن الحقائق الوحيدة التي لدينا في الوقت الحاضر فيما يتعلق بعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى النساء قليلة حقًا ويمكن تلخيصها في: كيف نحتاج إلى العلاج أو ، بشكل أفضل ، ما الذي لا يجب استخدامه في ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وكيفية علاج ارتفاع ضغط الدم الحاد أثناء الحمل. لدينا بعض الحقائق المؤكدة أيضًا بشأن علاج ارتفاع ضغط الدم المرتبط بالأمراض المصاحبة لبعض النساء.

نحن بحاجة إلى النظر في المبادئ التوجيهية وتحليل ما يحدث في العالم الحقيقي ، ونعتقد أن النساء لديهن عوامل خطر رئيسية مماثلة للسيرة الذاتية للرجال ، على الرغم من وجود مخاطر عالمية بسيطة في السيرة الذاتية. ومع ذلك ، هناك بعض البيانات التي تشير إلى أن ارتفاع ضغط الدم والسكري من عوامل الخطر الأكثر أهمية لدى النساء من الرجال. في RENASCA-IMSS ، سجل مكسيكي لمتلازمات الشريان التاجي ، من 37168 حالة متتالية ، كان لدى النساء عوامل خطر لأمراض القلب والأوعية الدموية أكثر من الرجال (72.2٪ مقابل 55.5٪) ، السكري (54.3٪ مقابل 40.9٪) ، اضطراب شحميات الدم (38٪ مقابل 35) ٪) (النساء مقابل الرجال على التوالي).

يبدو خفض ضغط الدم والاستفادة من العلاج متشابهين عند النساء والرجال ، مما يشير إلى أننا يجب أن نهدف إلى هدف مماثل لضغط الدم ، على الرغم من أن ملف المخاطر العالمي المنخفض يجب أن يتضمن هدفًا مختلفًا. نظريًا ، الأدوية الموصى بها متشابهة لدى النساء والرجال ، ولكن في النساء يجب أن نأخذ في الاعتبار ملف مخاطر السيرة الذاتية ، والأمراض المصاحبة ، والآثار الجانبية ، والصحة الإنجابية. أخيرًا ، تُظهر السجلات والدراسات القائمة على الملاحظة أن عددًا أقل من النساء يصلن إلى القيم المستهدفة لضغط الدم وأن النساء يتلقين وصفات طبية من فئات "أخرى" من الأدوية بشكل متكرر أكثر من تلك التي توصي بها الإرشادات ، حتى بعد التطبيع حسب العمر والأمراض المصاحبة.

نحتاج إلى التأكيد على أننا يجب أن نستخدم فئات عقاقير مماثلة مع الأدلة المستمدة من التجارب السريرية الكبيرة ، سواء في النساء أو الرجال. ومع ذلك ، هناك آثار جانبية أكثر شيوعًا عند النساء. بادئ ذي بدء ، من المسالك الهوائية بواسطة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ونعلم علاوة على ذلك أن الربو أكثر شيوعًا عند النساء الشابات ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) عند كبار السن. هذا يسمح لنا بالقول إن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لا تفضل عند النساء المصابات بمرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو ، بسبب مخاطر الآثار الجانبية. الكاحلين المتورمين من مضادات الكالسيوم أكثر شيوعًا عند النساء منه عند الرجال ، وربما تكون هذه حجة لتفضيل العلاج المدر للبول لدى النساء ، على الرغم من أن مدرات البول عمومًا غير قادرة على حل المشكلة. في بعض الأحيان ، تؤدي حاصرات ألفا أيضًا ، والتي لها مؤشر قوي عند الرجال المصابين بارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من مشاكل في البروستاتا ، إلى انتفاخ الكاحلين لدى النساء ، ولكن الارتباط بمدرات البول قد يتسبب في انخفاض ضغط الدم الشديد. هناك اختلاف آخر مرتبط بالجنس وله تأثير على العلاج الدوائي وهو انتشار الأمراض المصاحبة لدى النساء ، مثل أمراض المناعة الذاتية.

تحاول النساء الرعاية الأولية في كثير من الأحيان للأمراض الالتهابية والألم ، فهم يستهلكون المزيد من المنشطات والأدوية المضادة للالتهابات ، والتي قد تتعارض مع العلاج المضاد لارتفاع ضغط الدم بسبب الآثار الجانبية المحتملة على.

أخيرًا ، ترتبط حالة ما بعد انقطاع الطمث بزيادة خطر الإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي (MS) بنسبة 60٪ ، كما أن السمنة سبب آخر لارتفاع ضغط الدم في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث.

ارتفاع ضغط الدم المرتبط بمرض التصلب العصبي المتعدد له مخاطر أكثر خطورة على القلب والأوعية الدموية والاستجابة للعلاج أقل ملاءمة من الشكل المعزول لارتفاع ضغط الدم. هذا التأثير ناتج عن الخلل البطاني الجهازي الناجم عن مرض التصلب العصبي المتعدد والالتهاب تحت الإكلينيكي المزمن ، وهي عوامل معترف بها كعوامل خطر قوية لأحداث القلب والأوعية الدموية الدماغية.

أظهرت البيانات من مجموعتنا منذ سنوات عديدة أن عدد الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة للحفاظ على ضغط الدم في المعدل الطبيعي (180/120 ملم زئبق. حالة طارئة عند حدوث تلف لبنك الأعضاء على سبيل المثال تشريح الشريان الأورطي أو تسمم الحمل الشديد أو تسمم الحمل أو أزمة ورم القواتم ، والتي تتطلب عناية فورية في وحدة العناية المركزة ، ومن ناحية أخرى عندما لا يكون هناك ضرر على الجسم الأبيض ، فإنه يعتبر فقط ارتفاعًا ملحوظًا في ضغط الدم ويتطلب إعادة ضبط العلاج الدوائي.

تحدد الإرشادات الأوروبية مؤخرًا حالة الطوارئ لارتفاع ضغط الدم عندما يكون هناك ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة المرتبطة بأضرار حادة في الجسم الأبيض ، (على سبيل المثال ، قاع مع نزيف في اللهب ، وذمة حليمة ، واعتلال دماغي ، وقلب حاد أو فشل كلوي) الذي يتطلب تدخلًا فوريًا مع الأدوية الوريدية بينما يكون الإلحاح أيضًا ارتفاع حاد في ضغط الدم ، ولكن دون حدوث ضرر حاد للعضو المستهدف.

إذا استخدمنا لغتنا جيدًا وعملنا كما هو منشور في 030-SSA2-2009 NOM للوقاية والعلاج والسيطرة على HTA وسيفهم مشروع NOM 20179 أن الارتفاع الفردي لضغط الدم دون الإضرار بالجسم الأبيض ليس أمرًا عاجلاً وعاجلًا. أن الإلحاح الحقيقي يتطلب تخفيضًا فوريًا ويجب أن يحضره أخصائي أو في المستوى الثاني من الرعاية ، واعتلال دماغي بارتفاع ضغط الدم ، ونزيف دماغي أو حدث وعائي إقفاري ، ومرض الشريان التاجي الحاد ، وفشل القلب الحاد ، وتسلخ الأبهر ، والفشل الكلوي الحاد ، والمقدمات الشديدة. - تسمم الحمل أو تسمم الحمل.

توصيات السياسة الصحية من التحالف المكسيكي من أجل صحة القلب [1-25]

1. ارتفاع ضغط الدم مشكلة صحية عامة خطيرة في المكسيك. ومع ذلك ، لم تكن هناك حتى الآن حملة وطنية تروج لها هيئة الصحة لمواجهة هذه المشكلة. لا توجد حملات كشف دائمة داخل مراكز العمل والمدارس والجامعات والأماكن العامة أو المراكز الصحية. لا توجد برامج تثقيفية لصحة السكان حول العوامل العامة لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، ولا سيما ارتفاع ضغط الدم ، والتي ينبغي أن تشمل أهمية تنفيذ أنماط الحياة الصحية.

2. هناك نقص في برامج التطوير المهني المستمر لأطباء الاتصال الأول بشأن الكشف ، بما في ذلك القياس الموثوق به لضغط الدم ، أو بشأن التحكم في ارتفاع ضغط الدم وعلاجه. وهذا يشمل الأطباء الذين يعملون في الضمان الاجتماعي (IMSS ، ISSSTE ، SS وما إلى ذلك) بالإضافة إلى أولئك الذين يمارسون المهنة في العيادات الخاصة. الدورات المقدمة هي عرضية ومحدودة وبدون أي متابعة. ومع ذلك ، هناك برامج للتثقيف الصحي في مجال ارتفاع ضغط الدم للممرضات وغيرهم من العاملين في المجال الصحي.

3. يتجاهل معظم الأطباء الإرشادات الوطنية أو الدولية الخاصة بارتفاع ضغط الدم بما في ذلك NOM. ومع ذلك ، لا يوجد توزيع منشورات حول هذه المواضيع تروج لها السلطات الصحية أو المؤسسات الصحية.

4. الأدوية الأساسية في قطاع الصحة محدودة ولا تشمل سوى خافضات ضغط الدم القديمة جدًا والتي تكون جرعاتها معقدة. يجب تضمين العلاجات المركبة التي يتم تكييفها مع توصيات إرشادات ارتفاع ضغط الدم الحالية. سيؤدي ذلك إلى تحسين الالتصاق وبالتالي السيطرة على ارتفاع ضغط الدم. ومن ثم ، فإن الوصول إلى الأدوية الخافضة للضغط لجميع الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم ، بغض النظر عن نظام الضمان الاجتماعي الخاص بهم ، أمر حتمي.

في الختام ، السياسة العامة بشأن الأمراض المزمنة في المكسيك سيئة للغاية وتحتاج إلى تغيير. لقد أهملت الحكومة الفيدرالية ومعظم الحكومات المحلية هذه المشكلة الصحية العامة الخطيرة التي تكلفتها البشرية والمادية باهظة. بدون التدخل المباشر للسلطة الصحية والمؤسسات الصحية ، بما في ذلك المؤسسات التعليمية ، لن يكون من الممكن التخفيف من هذا الوباء الخطير لأمراض القلب والأوعية الدموية التي تغلب الآن على المكسيكيين. هناك حاجة إلى مزيد من التدريب المناسب للجميع ، والأطباء والممرضات والمرضى والمجتمع والأنظمة الصحية ، ولا يزال يتعين حلها.

إعتراف

يريد المؤلفون أن يشكروا جميع الجمعيات الطبية المكسيكية المشاركة من التحالف من أجل قلب صحي ، المكسيك وإلى أومرون ، المكسيك لدعمها غير المشروط.


شاهد الفيديو: علاج إرتفاع ضغط الدم (كانون الثاني 2022).