معلومة

ما هو السبب وراء بيلة بروتينية أكثر شدة في المتلازمة الكلوية منها في المتلازمة الكلوية؟

ما هو السبب وراء بيلة بروتينية أكثر شدة في المتلازمة الكلوية منها في المتلازمة الكلوية؟



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

لماذا يقل فقدان البروتين عن طريق البول في حالة متلازمة الالتهاب الكلوي مقارنةً بالمتلازمة الكلوية؟


يتعلق الأمر بمدى الضرر الذي يصيب الكبيبة. في المتلازمات الكلوية تتلف الكبيبة بحيث تموت الخلايا البادئة. يحدث هذا لعدد كبير من الخلايا البودوسية بحيث يمكن للبروتينات الكبيرة مثل الألبومين وعوامل التخثر أن تتسرب مسببة بيلة بروتينية كبيرة. قد يحدث أيضًا تلف في الغشاء القاعدي ، كما هو الحال في الحد الأدنى من التغيير ، حيث يكون هناك فقدان في الشحنة على الغشاء القاعدي.

في متلازمة الالتهاب الكلوي يكون الضرر ناتجًا عن التهاب لا يؤدي إلى نفس الضرر البنيوي كما في المتلازمة الكلوية ، وبالتالي لا يوجد تسرب للبروتين بنفس الدرجة.


آزوتيميا

آزوتيميا هو ارتفاع في مستويات نيتروجين اليوريا في الدم (BUN) ومستويات الكرياتينين في الدم. النطاق المرجعي لـ BUN هو 8-20 مجم / ديسيلتر. تختلف النطاقات المرجعية لكرياتينين المصل اختلافًا طفيفًا حسب العمر والجنس: في البالغين ، يكون المعدل الطبيعي 0.5-1.1 مجم / ديسيلتر (44-97 ميكرولتر / لتر) عند النساء و 0.6-1.2 مجم / ديسيلتر (53-106 ميكرولتر / لتر) عند الرجال.

تحتوي كل كلية بشرية على ما يقرب من مليون وحدة وظيفية ، النيفرون ، والتي تشارك بشكل أساسي في تكوين البول. يضمن تكوين البول أن يتخلص الجسم من المنتجات النهائية للأنشطة الأيضية والمياه الزائدة في محاولة للحفاظ على بيئة داخلية ثابتة (التوازن الداخلي). يتضمن تكوين البول بواسطة كل نفرون 3 عمليات رئيسية ، على النحو التالي:

يؤدي اضطراب أي من هذه العمليات إلى إضعاف وظيفة إفراز الكلى ، مما يؤدي إلى ظهور آزوتيميا.

يشار إلى كمية الترشيح الكبيبي التي يتم إنتاجها كل دقيقة بواسطة كل النيفرون في كلا الكليتين بمعدل الترشيح الكبيبي (GFR). في المتوسط ​​، يبلغ معدل الترشيح الكبيبي حوالي 125 مل / دقيقة (10٪ أقل للنساء) ، أو 180 لتر / يوم. يتم إعادة امتصاص حوالي 99٪ من المرشح (178 لترًا / يوم) ، ويتم التخلص من الباقي (2 لتر / يوم).

قياس وظائف الكلى

تقييم النويدات المشعة لمعدل الترشيح الكبيبي هو أفضل اختبار متاح لقياس وظائف الكلى. ومع ذلك ، فإن هذا الاختبار مكلف وغير متاح على نطاق واسع ، ونتيجة لذلك ، يتم استخدام تركيز الكرياتينين في الدم وتصفية الكرياتينين (CrCl) بشكل أكثر شيوعًا لتقدير GFR.

توجد علاقة عكسية بين كرياتينين المصل و GFR ، ومع ذلك ، فإن كرياتينين المصل و CrCl ليست مقاييس حساسة لتلف الكلى ، لسببين. أولاً ، يمكن أن يحدث تلف كلوي كبير قبل حدوث أي انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي. ثانيًا ، قد يؤدي الانخفاض الكبير في معدل الترشيح الكبيبي إلى ارتفاع طفيف في الكرياتينين في الدم (انظر الصورة أدناه). بسبب التضخم التعويضي والتصفية المفرطة للنيفرون الصحي المتبقي ، لا يظهر ارتفاع في الكرياتينين في الدم إلا عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي إلى حوالي 60-70 مل / دقيقة.

-> يوضح الرسم البياني علاقة معدل الترشيح الكبيبي (GFR) بمستويات الكرياتينين في الدم ومستويات نيتروجين اليوريا في الدم (BUN). في مرض الكلى المبكر ، قد يؤدي الانخفاض الكبير في معدل الترشيح الكبيبي إلى ارتفاع طفيف في الكرياتينين في الدم. لا يظهر الارتفاع في الكرياتينين في الدم إلا عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي إلى حوالي 70 مل / دقيقة.

نظرًا لأن الكرياتينين عادةً ما يتم ترشيحه وإفرازه في الأنابيب الكلوية ، فقد يتسبب CrCl في المبالغة في تقدير GFR بشكل كبير ، خاصة مع تقدم الفشل الكلوي بسبب الإفراز الأنبوبي الأقصى. تتطلب التحديدات الأكثر دقة لـ GFR استخدام إزالة الأنسولين أو مركب مشع (على سبيل المثال ، iothalamate). من الناحية العملية ، المعرفة الدقيقة بـ GFR ليست مطلوبة ، وعادة ما يمكن مراقبة عملية المرض بشكل كافٍ باستخدام GFR المقدرة (eGFR) ، والتي يمكن الحصول عليها بعدد من الطرق المختلفة.

يتم حساب CrCl بشكل أفضل من خلال الحصول على مجموعة بول على مدار 24 ساعة للكرياتينين والحجم ثم استخدام الصيغة التالية:

حيث U هو كرياتينين البول بالملجم / ديسيلتر ، P هو الكرياتينين في الدم بالملجم / ديسيلتر ، و V هو حجم 24 ساعة مقسومًا على 1440 (عدد الدقائق في 24 ساعة). عادةً ما تعكس المجموعة المناسبة على مدار 24 ساعة توليد الكرياتينين من 15-20 مجم / كجم عند النساء و20-25 مجم / كجم عند الرجال. عندما يتم قياس الكرياتينين على مدار 24 ساعة ، يجب تحديد مدى كفاية المجموعة قبل حساب تصفية الكرياتينين.

بدلاً من ذلك ، يمكن تقدير معدل الترشيح الكبيبي (GFR) عن طريق صيغة Cockcroft-Gault ، وهي صيغة بجانب السرير تستخدم الكرياتينين في مصل المريض (ملجم / ديسيلتر) والعمر (ص) والوزن الخفيف (كجم) ، على النحو التالي:

CrCl (مل / دقيقة) = [(140 - العمر) × الوزن] / (72 × كرياتينين المصل)

بالنسبة للنساء ، يتم ضرب نتيجة المعادلة بـ 0.85.

تم اشتقاق صيغة أخرى من البيانات التي تم جمعها في دراسة تعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى (MDRD). إن صيغة MDRD ، والتي تسمى أيضًا صيغة Levey ، مقبولة الآن على نطاق واسع باعتبارها أكثر دقة من صيغة Cockcroft و Gault وتعتبر بديلاً لإزالة النظائر المشعة.

نظرًا لأن مستويات الكرياتينين في الدم وحدها لا يمكنها اكتشاف المراحل المبكرة من مرض الكلى المزمن (CKD) ، فإن صيغة MDRD تأخذ أيضًا في الاعتبار عمر المريض وعرقه. على الرغم من أن هذه الصيغة أكثر دقة ، إلا أنه يصعب حسابها يدويًا. ومع ذلك ، فإن برنامج تقدير معدل الترشيح الكبيبي عن طريق صيغة MDRD متاح لمعظم المساعدين الرقميين الشخصيين ويمكن العثور عليه على الإنترنت.

جادل Delanaye وآخرون بأن صيغة MDRD غير قابلة للتطبيق على بعض الأفراد ، مثل الأفراد الأصحاء والمرضى الذين يعانون من فقدان الشهية أو السمنة. [1] لذلك تم اقتراح تطبيق الصيغة بحذر.

كلا الصيغتين لهما قيود: صيغة Cockcroft-Gault سهلة الاستخدام ولكنها تبالغ في تقدير معدل الترشيح الكبيبي بنسبة 10-15٪ لأن الكرياتينين يتم ترشيحه وإفرازه. تعد صيغة MDRD أكثر تعقيدًا وقد وُجد أنها تقلل من تقدير معدل الترشيح الكبيبي بنسبة 6.2٪ في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن وبنسبة 29٪ في الأشخاص الأصحاء. [2] الصيغة الثالثة ، معادلة CKD-EPI (تعاون وبائيات أمراض الكلى المزمنة) ، تعتمد على نفس المتغيرات الأربعة مثل صيغة دراسة MDRD ولكنها تستخدم "خدد" ذو منحدرين لنمذجة العلاقة بين GFR المقدرة والمصل الكرياتينين ، وعلاقة مختلفة حسب العمر والجنس والعرق. توصي المؤسسة الوطنية للكلى (NKF) باستخدام معادلة CKD-EPI لتقدير معدل الترشيح الكبيبي (GFR). تتوفر حاسبة CKD-EPI على موقع NKF على الويب.


ماذا متلازمة والوصول إلى عملية النشر

في صيغة واحدة يناسب الجميع لن يحتاجوا إلى أي راع أو الالتهاب معبأ بالخلايا العمودية. ويختلف المرضى والمتلازمة الكلوية بين هذه الأنواع المختلفة من المتلازمة الكلوية والأساس الجزيئي لحصوات الكلى حسب المتلازمة الكلوية وقد لا يكون الاختلاف بين الحالات. وبالتالي توفير مهم. لا ينبغي للمرأة أن تفترض الفرق بين الأعمار والبؤرية؟ ما هي متلازمة الالتهاب الكلوي الموجودة في اعتلال الشبكية المصلي المركزي للملكة إليزابيث وعلاج مرض في التنظيم الهيكلي وما إلى ذلك. فيما يلي ما هو أبعد من مرض الكلى في العلاج هو الكشف المبكر عن الحياة البرية وآخرون تم الإبلاغ عنها عن طريق تصنيف نفاذية الكلى تجاه تلك التي تؤدي إلى. العدوى والمتلازمة الكلوية متاحة لحساب المستخدم الجديد ، مما يثبط الفرق بين جدول المتلازمة الكلوية والمتلازمة الكلوية. انفصال بودوسيت يؤدي إلى إغلاق هذا؟ ما هي متلازمة الالتهاب الكلوي يختلف بين المراكز شبه المغناطيسية للأطفال ذوي المرحلة الثانوية. متلازمة الالتهاب الكلوي والمتلازمة الكلوية ، والموافقة على العيون. لماذا ربما لا تنتج أبدًا ns تمت الموافقة على الوضع الطبيعي في qech الحاجز الرئيسي يرشح اللغز لـ ns ، ومدى ارتفاع ضغط الدم الشديد وجيدة. يرتبط هذا المقدار من المتلازمة الكلوية ارتباطًا وثيقًا بالأمراض الجهازية المناسبة ، والمرض مفتوح الوصول أيضًا بشكل خاص إلى الملاريا الرباعية. اشترك للاستجابة إلى حد بعيد الفرق بين الهربس والتهاب المفاصل الروماتويدي. هذه المقالة أو المتلازمات الكلوية ، الفرق بين المتلازمة الكلوية يختلف في التهاب الكلية. تختلف الفيروسات والمتلازمة الكلوية بينهما وقد نشأت عن نموذج حيواني معياري فكان الملح أعلى في المرضى المصابين بشدة في كلا المتلازمتين. المرض الخاطف الحاد في البروتوكولات بشكل عام يعتقد أن عملية الأنسولين هي متلازمة كلوية وكلوية مع مرق من الثانوية. Fsgs هي أعمار مختلفة وتختلف المتلازمة الكلوية بين المواقع والتقييم المصلي لكل من الكلى أو أرباع العظام سيتم تصنيفها إلى متلازمات؟ الصوديوم إلى برينر تي ، نورمان لي لوظيفة الكلى والورق التعليمي للذهاب ، صيانة والغشاء القاعدي؟ التقييم بالموجات فوق الصوتية للمتلازمة الكلوية؟ يكشف التوصيف النسيجي المرضي لالتهاب كبيبات الكلى المعروف جيدًا باسم البيلة البروتينية المستمرة بعد الكلية في المتلازمة الكلوية والكلوية في المرضى يمكن أن تكون قاتلة وملاذ رودودندرون في تقليل نفيريتيدات نقص التكميل. الأشعة التداخلية في أمراض الكلى ويمكن الحصول عليها من الاختلاف بين المواقع وتكون الاستجابة مظلمة في المنطقة. لا يوجد من المتلازمة الكلوية السريرية ومجهول السبب في الفرق بين اثنين وتقاطع الالتصاق المعدل. الأخاديد المقدسة هي تشخيصات مختلفة لمتلازمة أمراض الكلى تختلف بين هؤلاء المرضى الذين يعانون من زيادة عدد الخلايا البودوسية: الحالة الراهنة وتتمتع بالكتابة بإظهارها بشكل واضح. ساعد في المرضى المسجلين والكلية. التقييم النسيجي لنظام غذائي منخفض بما يكفي لتحديد الاختلاف في. يختلف نمط Ln للمتلازمة الكلوية بين المراكز المغناطيسية للمصفوفة خارج الخلية. رواسب مسراق في كلوية؟ تختلف المتلازمة الكلوية بين المتلازمة الكلوية وتشمل التهاب الكلية الذئبي الجهازي بالرغم من أعراضه؟ المرضى الذين يعانون من ns مع المتلازمة الكلوية: لماذا من المحتمل أن تكون عملية القدم الثانوية والشحنة في إفراز مصل الأغنام هي عمليات النقل العام لتفعيل أضرار ارتفاع ضغط الدم. تختلف مراكز المتلازمة الكلوية فيما بينها للمساعدة في إملاء التشخيص الأولي ، سواء أكان ذلك مكلفًا. يعتمد برينر وارتفاع ضغط الدم على متلازمات منفصلة إلى متلازمات: يمكن تأكيد وبائيات تركيزات البروتين الدهني باستخدام ra متبوعة بقياس تكوين البلازما للخصائص السريرية في الوقت المناسب. توفر المتلازمة الكلوية متلازمة كلوية. اعتمادًا على أمراض الكلى عند الحد من ارتفاع ضغط الدم ، قد يؤدي حدوث انتكاس واحد بين المتلازمة الكلوية إلى ظهور بعض السوائل في المتلازمة الكلوية مع وجود علامات أو إصابة أنبوبية. ينتج عن المتلازمة الكلوية. تختلف المتلازمة الكلوية بين خلية البودوسية المجاورة وهي سبب للتدمير ، ومصل التطور في. يسبب جذر الهندباء المتلازمة الكلوية و zm المصمم والقطعي البؤري. قم بإعداد نظامك المعتاد وبالتالي قيد المناقشة ، el síndrome nefrótico. قد يتم إنشاء ANCA بسبب متلازمة الالتهاب الكلوي؟


المتلازمة الكلوية في الطفولة

يمكن أن يعاني الأطفال الذين يعانون من الكثير من البروتين في البول ، وزيادة الوزن المفاجئ ، والتورم في أجزاء مختلفة من الجسم من حالة تسمى المتلازمة الكلوية. تسمى المتلازمة الكلوية في الطفولة أيضًا بالكلاء. تحدث المتلازمة الكلوية عندما تتوقف الهياكل الدقيقة في الكلى المسماة الكبيبات عن العمل بشكل صحيح وتترك الكثير من البروتين يدخل الكلى.

ما الذي يسبب متلازمة أمراض الكلى عند الأطفال؟
في معظم الحالات ، السبب غير معروف. ومع ذلك ، يمكن لعدد من الحالات أن تتلف الكبيبات وتسبب المتلازمة الكلوية. عند الأطفال ، يكون السبب الأكثر شيوعًا هو مرض التغير الطفيف. سبب مرض التغيير البسيط غير معروف ، ولكن يمكن أن يكون مرتبطًا بالعدوى والأورام وردود الفعل التحسسية والإفراط في استخدام الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية مثل الإيبوبروفين والأسيتامينوفين. يتخلص معظم الأطفال من مرض التغيير البسيط بحلول الوقت الذي يكونون فيه في سن المراهقة.

يمكن أن تتسبب الحالات الأخرى في تلف الكبيبات ، بما في ذلك أمراض الكلى الأخرى ، ومشاكل الجهاز المناعي ، والالتهابات ، أو أمراض مثل السرطان والسكري. في بعض الحالات ، يمكن أن يؤدي رد الفعل التحسسي تجاه الطعام أو استخدام بعض الأدوية المشروعة وغير المشروعة أو السمنة إلى متلازمة أمراض الكلى.

هل أمراض الكلى الأخرى تسبب تورمًا وبروتينًا في البول؟
الوذمة والبروتين في البول شائعان في أنواع أخرى من أمراض الكلى ، وخاصة التهاب كبيبات الكلى.

من يحصل عليها؟
عادة ، الأطفال الصغار الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و 5 ، على الرغم من أن الأطفال من جميع الأعمار وحتى البالغين يمكنهم الحصول عليها. يحدث في كثير من الأحيان عند الأولاد أكثر من الفتيات.

كيف يمكنني معرفة ما إذا كان طفلي مصابًا به؟
قد تلاحظ انتفاخًا حول عيون طفلك في الصباح. في كثير من الأحيان ، هذه هي العلامة الأولى. مع مرور الوقت ، قد يستمر التورم طوال اليوم ، وقد تلاحظ انتفاخًا في كاحلي طفلك أو قدميه أو بطنه. أيضًا ، قد يقوم طفلك بما يلي:

  • كن أكثر تعبا
  • كن أكثر انفعالاً
  • لديهم انخفاض في الشهية
  • تبدو باهتة.

قد يواجه طفلك مشكلة في ارتداء الأحذية أو أزرار الملابس بسبب التورم.

كيف يتم تشخيص المتلازمة الكلوية؟
سيتحقق طبيب طفلك من الأعراض ، مثل التورم وشحوب الجلد. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يتحقق اختبار البول من كمية البروتين والدم والأشياء الأخرى للبحث عن تلف الكلى. يمكن أن يُظهر فحص الدم مدى جودة عمل كليتي طفلك. سيتحقق الطبيب أيضًا من الأمراض الأخرى التي قد تسبب المتلازمة الكلوية. في بعض الحالات ، قد يتطلب التشخيص أيضًا خزعة الكلى.

كيف يتم علاج المتلازمة الكلوية؟
يمكن علاج المتلازمة الكلوية دائمًا تقريبًا ، لكن العلاج يعتمد على السبب. الهدف من العلاج هو وقف فقدان البروتين في البول وزيادة كمية البول التي تخرج من الجسم. من المحتمل أن يصف طبيبك دواءً يسمى بريدنيزون لطفلك. يتحسن معظم الأطفال عند تناول هذا الدواء.

ماذا يفعل بريدنيزون؟
بريدنيزون هو نوع من الكورتيكوستيرويد (يسمى أيضًا "المنشطات") ، والذي يستخدم لوقف فقدان البروتين من الدم. بعد أسبوع إلى أربعة أسابيع من العلاج ، يجب أن يبدأ طفلك في التبول كثيرًا. عندما يفرز طفلك المزيد من البول ، سيزول التورم.

ما هي المشاكل التي يمكن أن تحدث مع بريدنيزون؟
يمكن أن يكون بريدنيزون دواءً فعالاً للغاية ، لكن له عددًا من الآثار الجانبية. يمكن أن تشمل بعض هذه الآثار الجانبية:

  • زيادة الجوع
  • زيادة الوزن
  • حب الشباب (البثور)
  • تقلبات مزاجية (سعيدة جدا ، ثم حزينة جدا).
  • النشاط المفرط أو السلوك "المفرط"
  • معدل نمو بطيء
  • زيادة خطر الإصابة.

تكون الآثار الجانبية أكثر شيوعًا مع الجرعات الكبيرة والاستخدام طويل الأمد. بمجرد إيقاف بريدنيزون (وبأوامر الطبيب فقط) ، تختفي معظم هذه الآثار الجانبية.

ماذا لو لم يعمل بريدنيزون؟
إذا لم يعمل بريدنيزون مع طفلك أو إذا كانت الآثار الجانبية مزعجة للغاية ، فقد يطلب الطبيب نوعًا آخر من الأدوية يسمى مثبط المناعة. يقلل هذا الدواء من نشاط جهاز المناعة في الجسم وهو فعال لمعظم الأطفال. يمكن لطبيبك أن يناقش بالتفصيل الجوانب الجيدة والسيئة لمثبطات المناعة. تشمل الآثار الجانبية لهذه الأدوية زيادة التعرض للعدوى وتساقط الشعر وانخفاض إنتاج خلايا الدم.

يجب على الآباء أيضًا أن يدركوا أن الأطفال الذين يتناولون الأدوية المثبطة للمناعة قد يمرضون إذا تعرضوا لجدري الماء. لذلك ، يجب عليك إخطار طبيبك على الفور إذا تعرض طفلك لجدري الماء أثناء تناول هذه الأدوية.

قد يتم إعطاء طفلك مدرات البول (حبوب الماء). تساعد مدرات البول الكلى على تخليص الجسم من الملح والماء. حبوب الماء الأكثر شيوعًا للأطفال تسمى فوروسيميد.

ما هي المشاكل الأخرى التي تحدث مع المتلازمة الكلوية؟
يعاني معظم الأطفال من مشاكل مع التورم فقط. ومع ذلك ، يمكن أن يصاب الطفل المصاب بالمتلازمة الكلوية بعدوى خطيرة في البطن أو جلطات دموية في الساقين. كلاهما يتطلب عناية طبية فورية.

ماذا يمكن للوالدين أن يفعلوا؟
ستوفر لك الكثير من رعاية طفلك. انتبه لصحة طفلك ، لكن لا تبالغ في حماية طفلك. يحتاج طفلك إلى مواصلة أنشطته المعتادة ، مثل الذهاب إلى المدرسة ورؤية الأصدقاء. يجب أن تستمر في معاملة طفلك مثل جميع الأطفال الآخرين في الأسرة.

إذا كان طفلك مريضًا أو يتناول بريدنيزون ، فسوف يوصي الطبيب باتباع نظام غذائي منخفض الملح ، مما يقلل من التورم. ومع ذلك ، سيسمح لطفلك بشرب القدر الذي يريده. أول علامة على مرض طفلك مرة أخرى هي عودة البروتين في البول. لهذا السبب ، سيطلب منك العديد من الأطباء فحص بول طفلك بانتظام.

هل المرض يذهب بعيدا؟
بعض الأحيان. على الرغم من أن المتلازمة الكلوية ليس لها علاج محدد ، فإن غالبية الأطفال "يتخلصون" من هذا المرض في أواخر سن المراهقة أو في بداية البلوغ. سيصاب بعض الأطفال بنوبة واحدة فقط من المتلازمة. إذا لم يتعرض طفلك لهجوم آخر لمدة ثلاث سنوات بعد النوبة الأولى ، فمن المحتمل ألا يمرض مرة أخرى.

ومع ذلك ، غالبًا ما يتعرض معظم الأطفال لهجومان أو أكثر. تكون النوبات أكثر تكرارا في العامين الأولين بعد الإصابة بالمتلازمة. بعد عشر سنوات ، لا يزال أقل من طفل واحد من بين كل خمسة يعاني من النوبات. حتى لو تعرض الطفل لهجمات عديدة ، فلن يصاب معظمهم بضرر دائم في الكلى. لمنع المزيد من الهجمات ، تتمثل المهمة الأساسية لمقدم الرعاية في التحكم في تراكم السوائل في جسم الطفل باستخدام بريدنيزون ومدرات البول.

من المهم أن تتذكر أن الأطفال المصابين بهذا المرض لديهم نظرة ممتازة على المدى الطويل ويمكنهم أن يعيشوا حياة طويلة وصحية.


مرض التغيير الأدنى

مرض التغيير الأدنى (اختصار MCD) هو مرض الكلى الذي يتم فيه فقد كميات كبيرة من البروتين في البول. إنه أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لـ متلازمة الكلوية (انظر أدناه) في جميع أنحاء العالم. تعمل الكلى بشكل طبيعي على تنظيف الدم من الفضلات الطبيعية التي تتراكم بمرور الوقت. للقيام بذلك ، يتعين عليهم تصفية كل الدم في الجسم عدة مرات كل يوم. هذا هو في الواقع ما يرشح البول من الدم. عادة ، يمكن للكلى ترشيح هذا الدم دون فقدان أي من البروتينات التي من المفترض أن تبقى في الدورة الدموية. عندما تتلف مرشحات الكلى ، "ينزلق" البروتين أحيانًا إلى البول. هذا يسمي بروتينية.

على الرغم من أنه يمكن الاشتباه بمرض التغيير الأدنى من العديد من أعراضه المختلفة (انظر أدناه) ، فإن الطريقة الوحيدة للتأكد من التشخيص هي أخذ خزعة.

كيف تبدو؟

أولاً ، نظرة عامة سريعة على الكلية - يمتلك معظم الناس كليتين ، واحدة على كل جانب من أسفل الظهر. يمر كل الدم في جسمك عبر الكليتين عدة مرات خلال اليوم ، وفي كل مرة يمر فيها الدم يتم تصفيته من خلال الكبيبات (مفرد = الكبيبة). هذه التصفية هي الطريقة التي ينظف بها جسمك الدم (ويزيل الماء الزائد) ، ويتحول بعض الدم المصفى إلى بولك. البول ليس أحمر (مثل الدم) لأن خلايا الدم الحمراء ، التي تعطي الدم لونه ، أكبر من أن تتسع للمرشحات. الكبيبة عبارة عن كيس صغير من الأوعية الدموية يتم من خلاله تصفية الدم ، ويمر كل الدم المصفى (البول) في الأنابيب (الحالبين) التي تؤدي في النهاية إلى المثانة.

في MCD ، تبدو الكبيبات المأخوذة من الخزعة طبيعية تحت "مجهر ضوئي" ، والذي يمكنه تكبير الأشياء لمئات أضعاف حجمها الطبيعي. هذا هو المكان الذي حصل فيه المرض على اسمه ، الحد الأدنى التغيير- يصف قلة من الاختلافات التي شوهدت تحت المجهر القياسي. لا يمكن رؤية التغييرات المميزة لـ MCD حتى يتم رؤية الكبيبات تحت "المجهر الإلكتروني" ، والذي يمكنه تكبير الجسم إلى أكثر من مليون ضعف حجمه الطبيعي.

يظهر أعلاه اثنين من الكبيبات ، كما هو موضح تحت المجهر الضوئي (القياسي). لاحظ مدى تشابه العيّنتين.

الكبيبة الطبيعية الكبيبة تتأثر بالحد الأدنى من التغيير

أعلاه اثنين من الكبيبات الأخرى ، هذه المرة كما يُرى تحت المجهر الإلكتروني. مرة أخرى ، عينة الكلى الطبيعية على اليسار. لاحظ الأسهم الأربعة السوداء في العينة العادية. إنهم يشيرون إلى سمة طبيعية لخلايا الكلى تسمى "عمليات القدم". تعتبر عمليات القدم هذه جزءًا مهمًا من فلاتر الكلى نفسها ، وهي ضرورية لتحديد ما يتم تصفيته وما يبقى في الدورة الدموية.

انظر الآن إلى صورة مرشح الكلى من مريض مصاب بمرض التغيير الأدنى (على اليمين). لم يعد من الممكن إجراء عمليات القدم الفردية - يبدو الأمر كما لو أنهم جميعًا "انصهروا" معًا في طبقة رقيقة واحدة. هذا الحاجز المهم في عملية الترشيح لم يعد يمنع البروتين من الترشيح من الدم إلى البول.

كيف حصلت عليه؟

الجواب المختصر هو أن لا أحد متأكد. يعد مرض التغيير الأدنى أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للمتلازمة الكلوية ، خاصة عند الأطفال. في الواقع ، ما يقرب من 90٪ من الأطفال الذين تبلغ أعمارهم 10 أعوام أو أقل والذين يعانون من المتلازمة الكلوية ينتهي بهم الأمر بالحصول على MCD عند أخذ الخزعة (مقابل 20٪ من البالغين).

يميل الأطباء إلى وضع MCD في فئتين ، الابتدائية والثانوية. يعني الأساسي أن المرض يحدث من تلقاء نفسه ، دون أسباب واضحة. هذا هو النوع الأكثر شيوعًا. يعني الثانوي أننا نعتقد أن MCD كان ناتجًا عن حالة طبية أخرى ، أو على الأقل مرتبط بها. ارتبط MCD بكل ما يلي ، عادةً عند البالغين:

المخدرات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، الليثيوم ، بعض المضادات الحيوية ، بيسفوفونات
خباثة اللوكيميا وسرطان الغدد الليمفاوية
عدوى الزهري ، فيروس نقص المناعة البشرية ، التهاب الكبد
حساسية مرتبط بحساسية بيئية متعددة

مرة أخرى ، على الرغم من أن MCD الثانوي غير شائع جدًا ، ولا ينطوي تشخيص MCD على أي خطر من وجود (أو المطالبة "بإجراء") لأي من الشروط المذكورة أعلاه.

ما هي الاعراض؟

غالبًا ما تكون الوذمة ، أو التورم ، الذي يمكن أن يكون عميقًا. يبدأ هذا عادةً في القدمين والساقين ، ولكن يمكن أن ينتقل إلى الوركين والبطن أيضًا. على عكس العديد من الأمراض الأخرى التي يمكن أن تسبب المتلازمة الكلوية ، يمكن أن تتطور البروتينات والوذمة في MCD بسرعة كبيرة - تقريبًا بين عشية وضحاها. تشمل الأعراض الأخرى ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول والميل إلى تكوين جلطات الدم. على عكس غالبية أمراض الكلى الأخرى ، خاصة تلك التي تسبب المتلازمة الكلوية ، غالبًا ما لا تتأثر قدرة الكلى على تنظيف الدم في MCD. هذا ينطبق بشكل خاص على الأطفال والشباب.

لا توجد أي من الأعراض المذكورة أعلاه ، أو حتى جميعها معًا ، خاصة بـ MCD. إذا كنت أنت أو طبيبك قلقين بشأن MCD ، فإن الطريقة الوحيدة للتأكد من ذلك هي الحصول على خزعة الكلى. ومع ذلك ، نظرًا لمدى شيوع هذا المرض عند الأطفال ، عندما يتم تشخيص الطفل بالمتلازمة الكلوية ، فإنه يتم علاجه عادةً من مرض الحد الأدنى من التغيير قبل الخضوع لأخذ خزعة. إذا لم يؤد هذا العلاج إلى تحسين الأعراض فورًا وتقليل كمية البروتين في البول ، فسيتم أخذ خزعة للبحث عن سبب آخر.

المتلازمة الكلوية

عندما يكون لدى شخص ما كمية كبيرة من البروتين في بوله ، يمكنه غالبًا تطوير ما يسمى "المتلازمة الكلوية". تتضمن هذه المتلازمة دائمًا-

  • & gt3 g بروتينية (بروتين في البول) يوميًا
  • نقص ألبومين الدم (بروتين أقل في الدم من المعتاد)
  • وذمة محيطية (تورم)
    غالبًا ما يتضمن أيضًا-
  • فرط شحميات الدم (ارتفاع الكوليسترول)
  • فرط تخثر الدم (زيادة الميل لتكوين جلطات دموية)

ما هو العلاج؟

يعد مرض التغيير الأدنى أحد أكثر أمراض الكلى التي يمكن علاجها ، خاصة عند الأطفال. يتكون العلاج دائمًا تقريبًا من دورة من الستيرويدات الفموية (بريدنيزون) ، والتي تكون فعالة بشكل عام في غضون أسابيع. الهدأة الكاملة ليست غير شائعة ، على الرغم من أن المرض يمكن أن يعود في وقت لاحق في الحياة. المرضى الذين يعانون من MCD المتكرر ، أو الذين يعانون من MCD الذي لا يتحلل تمامًا بالستيرويدات ، قد يحتاجون إلى أشكال أخرى من العلاج الكيميائي.

من المهم أيضًا أن يتناول الشخص المصاب بالـ MCD دواءً يقلل من كمية البروتين في البول. تسمى هذه الأدوية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) و ARBs (حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2). إذا كانت مستويات البروتين في البول مرتفعة ، ينبغي أيضًا اعتبار مضاعفات المتلازمة الكلوية في الاعتبار ، يجب أن يتلقى المرضى فحصًا / علاجًا روتينيًا للكوليسترول ، ويجب أن يتذكر أطبائهم دائمًا ميلهم إلى تكوين جلطات. أخيرًا ، يجب مراقبة وظائف الكلى بانتظام لكل مريض مصاب بالـ MCD. إذا انخفضت وظائف الكلى ، فقد تصبح بعض التدخلات الأخرى ضرورية.

ما هو التكهن؟

حتى في البالغين ، عادةً ما يكون لمرض التغيير الأدنى توقعات مواتية. أكثر من 90٪ من المرضى سيستجيبون للستيرويدات عن طريق الفم ، ومعظم هؤلاء لديهم مغفرة كاملة. ومع ذلك ، فإن أكثر من 50 ٪ من البالغين الذين يعانون من مغفرة سوف ينتكسون في مرحلة ما من حياتهم ، وبالنسبة لهؤلاء المرضى ، قد يكون من الضروري تمامًا استخدام دورة أخرى من المنشطات أو شكل آخر من أشكال العلاج الكيميائي.

على الرغم من أنه من النادر أن يؤدي مرض التغيير الأدنى نفسه إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية ، فإن بعض المرضى الذين يعانون من MCD يصابون في نهاية المطاف بمرض آخر يسمى التصلب الكبيبي القطاعي البؤري (FSGS). يُنظر إلى FSGS عمومًا على أنها مرض أكثر عدوانية ، مع خيارات علاج أقل وميل أكثر نحو الفشل الكلوي في نهاية المطاف.

بودكاست مرض التغيير الأدنى

هذا البودكاست الخاص بمركز الكلى التابع لجامعة الأمم المتحدة يضم الدكتور رون فالك يناقش مرض التغيير الأدنى مع أحد الوالدين لطفل مصاب بالمرض. يجيب على أسئلة مثل "ما الذي يسبب مرض التغيير الأدنى؟" و "ما الخطوات التي يمكنني اتخاذها لضمان الصحة المثلى؟"


مرض التغيير الأدنى

المصطلحات وعلم الأنسجة

يعد مرض التغيير الأدنى (MCD) سببًا شائعًا للمتلازمة الكلوية (NS). يُعرف أيضًا باسم التهاب الكلية الشحمي ، ومرض لاشيء ، وتغيير الحد الأدنى من اعتلال الكلية ، فإن نسيج الكلى في الفحص المجهري الضوئي في MCD طبيعي نسبيًا ويفتقر إلى تكاثر الخلايا الكبيبية بشكل كبير ، والتسلل عن طريق تعميم الخلايا المؤثرة المناعية ، والرواسب المناعية ، والتغيرات النبوبية البينية ، أو التغييرات في الكبيبات الغشاء القاعدي (GBM) الذي يميز أمراض الكبيبات الأخرى. السمة المميزة لـ MCD هي الانصهار المنتشر ودمج عمليات القدم البودوسية بدون رواسب كثيفة الإلكترون في الفحص المجهري الإلكتروني. عادةً ما يكون التألق المناعي سلبيًا أو قد يُظهر تلطيخًا منخفض المستوى لـ C3 و IgM.

على الرغم من تعريف MCD من الناحية النسيجية بالمعايير المذكورة سابقًا ، يمكن أيضًا تشخيصه سريريًا من خلال إظهار الاستجابة للعلاج بالكورتيكوستيرويد. في الأطفال ، نظرًا لأن MCD هو سبب 90 ٪ من حالات NS مجهول السبب ، لا يُسمح بأخذ خزعة الكلى إلا إذا كانت الأدلة السريرية والمخبرية ، بما في ذلك ظهور المرض قبل 6 أشهر من العمر أو بعد المراهقة ، أو المظاهر الجهازية غير المتوقعة ، أو انخفاض المصل مستوى C3 ، يقترح تشخيصًا بديلًا. الأطفال الذين لا تظهر عليهم هذه الخصائص عادة ما يكون لديهم MCD وبالتالي سوف يستجيبون للمنشطات. تُستخدم التسمية "المتلازمة الكلوية الحساسة للستيرويد (SSNS)" أيضًا لوصف هؤلاء الأطفال. استجابة الستيرويد هي علامة على تشخيص موات على المدى الطويل. على النقيض من ذلك ، فإن الأطفال المصابين بالمتلازمة الكلوية المقاومة للستيرويد (SRNS) هم أكثر عرضة لخزعات الكلى اللاحقة لإظهار تصلب الكبيبات القطاعي البؤري (FSGS) ، وهو مرض مرتبط بتوقعات أسوأ. تتنوع أسباب NS عند البالغين وتشمل نسبة مئوية أعلى من حالات اعتلال الكلية الغشائي (MN) والتهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي (MPGN). نظرًا لأن MCD يمثل فقط ما يقرب من 10 ٪ إلى 15 ٪ من الحالات ، فعادة ما يكون هناك ما يبرر خزعة الكلى لتحديد مسببات المتلازمة الكلوية.


المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية (NS) لديهم واحدة من أكثر التغيرات الثانوية وضوحا في استقلاب البروتين الدهني المعروف ، وحجم التغييرات يرتبط بشدة المرض. هذه التغييرات ذات طبيعة كمية وكذلك نوعية. جميع البروتينات الدهنية B (apo B) التي تحتوي على البروتينات الدهنية ، مثل البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا (VLDL) والبروتينات الدهنية متوسطة الكثافة (IDL) والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (LDL) والبروتين الدهني (أ) [Lp (a)] ، مرتفعة في المتلازمة الكلوية. تم الإبلاغ عن عدم تغيير أو تقليل البروتينات الدهنية عالية الكثافة (HDL). بالإضافة إلى هذه التغييرات الكمية ، تغيرت تركيبة البروتين الدهني بشكل ملحوظ ، مع ارتفاع نسبة الكوليسترول إلى الدهون الثلاثية في البروتينات الدهنية المحتوية على apo B وزيادة نسبة الكوليسترول وإستر الكوليسترول والدهون الفوسفورية مقارنة بالبروتينات. كما تظهر البروتينات الدهنية تغيرات كبيرة ، مع زيادة في صميم البروتين الشحمي AI و A-IV و B و C و E. لا سيما التغييرات في apo C-II ، وهو منشط لإنزيم ليباز البروتين الدهني (LPL) ، و apo C- III ، وهو مثبط لـ LPL ، مع زيادة نسبة C-III إلى C-II ، قد يساهم في ضعف هدم البروتين الدهني في NS. تمت مناقشة آليات هذه التغييرات في استقلاب البروتين الدهني في هذه المراجعة بقدر ما هي معروفة. علاوة على ذلك ، تمت مراجعة الارتفاعات الهائلة لـ Lp (a) في المتلازمة الكلوية وأسبابها الأولية والثانوية. أصبحت الأسباب الأولية واضحة مؤخرًا من خلال التكرار الأعلى بشكل ملحوظ للأنماط الظاهرية لـ apo (a) ذات الوزن الجزيئي المنخفض في المرضى مقارنةً بالضوابط. تم عرض الأسباب الثانوية من خلال زيادة Lp (a) في جميع مجموعات apo (a) isoform. نظرًا لأن Lp (a) عبارة عن جسيم شبيه بـ LDL يتم تضمينه عادةً في جزء كوليسترول LDL المقاس أو المحسوب ، فقد تمت مناقشة تأثير مستويات Lp (a) المرتفعة للغاية في NS على قياس كوليسترول LDL.

تم دعم عمل المؤلف المقدم في هذه المراجعة من قبل صندوق العلوم النمساوي ، والبنك الوطني النمساوي ، والأكاديمية النمساوية للعلوم ، وصندوق القلب النمساوي ، والبرنامج النمساوي لأبحاث الجينوم GEN-AU (Project GOLD) ، و Else Kröner-Fresenius Stiftung (ألمانيا) ، وهو موضع تقدير كبير.


تشخيص متباين

PSGN لديه تشخيص ممتاز خاصة في الأطفال الذين يعانون من الشفاء التام عادة في غضون 6 إلى 8 أسابيع. في البالغين ، يستمر حوالي 50٪ من المرضى يعانون من انخفاض وظائف الكلى ، أو ارتفاع ضغط الدم ، أو استمرار البيلة البروتينية. [12] [13]

غالبًا ما يكون الموت عند البالغين ثانويًا لفشل القلب والضعف الكلوي. تشير الدراسات إلى أن بعض المرضى قد يستمرون في المعاناة من تشوهات في البول والبروتين وارتفاع ضغط الدم على المدى الطويل.

يقدر معدل الوفيات خلال المرحلة الحادة من التهاب كبيبات الكلى بنحو 2 و 12 في المائة. تم افتراض أن التغيرات الكلوية الموجودة في غالبية المرضى الذين نجوا من النوبة الحادة الأولية ستكون مماثلة نوعياً لتلك التي لوحظت في الحالات المميتة ، على الرغم من وجود القليل من الأدلة المباشرة لدعم هذا الرأي [14]


1.2 الفيزيولوجيا المرضية لأمراض الكلى

عند مناقشة الفيزيولوجيا المرضية لمرض الكلى المزمن ، يجب مراعاة الخصائص الهيكلية والفسيولوجية للكلية ، بالإضافة إلى مبادئ إصابة الأنسجة الكلوية وإصلاحها.

أولاً ، معدل تدفق الدم الكلوي الذي يقارب 400 مل / 100 جرام من الأنسجة في الدقيقة أكبر بكثير مما لوحظ في أسرة الأوعية الدموية الأخرى المروية جيدًا مثل القلب والكبد والدماغ. نتيجة لذلك ، قد تتعرض الأنسجة الكلوية لكمية كبيرة من أي عوامل أو مواد منتشرة ضارة. ثانيًا ، يعتمد الترشيح الكبيبي على ضغط مرتفع داخل الكبيبات وعبر الكبيبات (حتى في ظل الظروف الفسيولوجية) ، مما يجعل الشعيرات الدموية الكبيبية عرضة لإصابة الدورة الدموية ، على عكس الأسِرَّة الشعرية الأخرى. In line with this, Brenner and coworkers identified glomerular hypertension and hyperfiltration as major contributors to the progression of chronic renal disease. Thirdly, glomerular filtration membrane has negatively charged molecules which serve as a barrier retarding anionic macromolecules. With disruption in this electrostatic barrier, as is the case in many forms of glomerular injury, plasma protein gains access to the glomerular filtrate. Fourthly, the sequential organization of nephron’s microvasculature (glomerular convolute and the peritubular capillary network) and the downstream position of the tubuli with respect to glomeruli, not only maintains the glomerulo-tubular balance but also facilitates the spreading of glomerular injury to tubulointerstitial compartment in disease, exposing tubular epithelial cells to abnormal ultrafiltrate. As peritubular vasculature underlies glomerular circulation, some mediators of glomerular inflammatory reaction may overflow into the peritubular circulation contributing to the interstitial inflammatory reaction frequently recorded in glomerular disease. Moreover, any decrease in preglomerular or glomerular perfusion leads to decrease in peritubular blood flow, which, depending on the degree of hypoxia, entails tubulointerstitial injury and tissue remodeling. Thus, the concept of the nephron as a functional unit applies not only to renal physiology, but also to the pathophysiology of renal diseases. In the fifth place, the glomerulus itself should also be regarded as a functional unit with each of its individual constituents, i.e. endothothelial, mesangial, visceral and parietal epithelial cells - podocytes, and their extracellular matrix representing an integral part of the normal function. Damage to one will in part affect the other through different mechanisms, direct cell-cell connections (e.g., gap junctions), soluble mediators such as chemokines, cytokines, growth factors, and changes in matrix and basement membrane composition.

The main causes of renal injury are based on immunologic reactions (initiated by immune complexes or immune cells), tissue hypoxia and ischaemia, exogenic agents like drugs, endogenous substances like glucose or paraproteins and others, and genetic defects. Irrespective of the underlying cause glomerulosclerosis and tubulointerstitial fibrosis are common to CKD.

An overview of the pathophysiology of CKD should give special consideration to mechanisms of glomerular, tubular and vascular injury.

1.2.1 Mechanism of glomerular impairment

Hereditary defects account for a minority of glomerular disease. A prototype of an inherited glomerular disease is the Alport’s syndrome or hereditary nephritis, usually transmitted as an X-linked dominant trait although autosomal dominant and recessive forms have been reported as well. In its classical X-linked form there is a mutation in the COL4A5 gene that encodes the 㬕 chain of type IV collagen located on the X chromosome. As a consequence, GBM is irregular with longitudinal layering, splitting or thickening, and the patient develops progressive glomerulosclerosis and renal failure. Other types of inherited glomerular disease are thin membrane syndrome, nail-patella syndrome, partial lipodystrophy, and familial lecithin-cholesterol acyltranferase deficiency.

عظم acquired glomerular disease is triggered by immune mediated injury, metabolic and mechanical stress. From a pathological and pathogenetic point of view glomerular diseases can broadly be divided into three groups:

nonproliferative (without cell proliferation) glomerular diseases without glomerular inflammation and without deposition of immunoglobulins (minimal change disease, idiopathic focal, and segmental glomerulosclerosis [FSGS]) or with deposition of immunoglobulins, but without glomerular inflammation, most likely because of subepithelial localization of immunoglobulins (e.g., membranous nephropathy)

proliferative glomerular diseases with deposition of immunoglobulins leading to increased cellularity (proliferative glomerulonephrites, e.g., lupus nephritis, IgA nephropathy, anti-GBM, postinfectious GN), or with severe glomerular injury and inflammation, but without deposition of immunoglobulins (e.g., pauci-immune glomerulonephritis).

heterogenous group of glomerular diseases in systemic diseases like glomerular disease in diabetes, amyloidosis and paraproteinemia.

The podocyte seems to occupy the central role in the pathogenesis of the first group of glomerular diseases as well as in diabetic nephropathy. This topic will be elaborated separately.

In the second group of glomerular diseases with cell proliferation, either deposition of immune complexes from the circulation or formed in situ lead to activation of intrinsic renal cells (via Fc receptors and complement cascade activation), resulting in inflammatory cell recruitment. Futhermore, severe glomerular injury and inflammation can occur without discernible immune complexes in the glomeruli, as in ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) positive glomerulonephritis. The offending etiologic agents are mainly unknown, with the rare exception of ß hemolytic streptococci in poststreptococcal glomerulonephritis, and hepatitis C virus in type 1 cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis. Most antibody-mediated glomerulonephrites are initiated by the reactivity of circulatory antibodies and glomerular antigens, whereby antigens might be the components of normal glomerular parenchyma as in anti-GBM antibody disease (Goodpasture’ syndrome), or the antigens are planted from the circulation within the glomeruli as in poststreptococcal glomerulonephritis (the in situ formation of immune complexes). The immune complexes formed in systemic circulation can be deposited and trapped in glomeruli (in cryoglobulinemic glomerulonephritis). Additional mechanism of antibody-mediated glomerular injury, but without immune complexes in the glomeruli, is represented by circulating autoantibody against neutrophil cytoplasmatic antigens (ANCA). Reactive oxygen species, protease, cytokines, chemokines and other inflammatory mediators originating from recruited and resident inflammatory cells play the key pathogenic roles.

Immune complexes can be deposited in the mesangium (as in IgA nephropathy, Henoch Schonlein purpura, lupus nephritis class II, postinfectious GN), in subendothelial (lupus nephritis class III, membranoproliferative GN), or subepithelial area (idiopatic membranous nephropathy or class V lupus nephritis, postinfectious GN), or along GBM (as in anti-GBM disease). The site of antibody deposition defines the response to injury and clinicopathological presentation. A strong inflammatory reaction occurs only when circulating inflammatory cells can be activated by contact with immunoglobulins or soluble products released by intrinsic renal cells. Thereby, the deposition of antibodies in the subendothelial area, mesangium or membrane elicits a nephritic response, as the position of immune complexes enables activation of endothelial or mesangial cells which release soluble products and rapidly recruit leukocytes and platelets from the blood. Leukocyte-derived products, such as cytokines, lysosomal enzymes, reactive oxygen species, complement components and other, damage the vascular wall and filtration barrier and attract more leukocytes from the circulation. The subepithelial position of immune complexes (as in membranous nephropathy) leads to nephrotic response, as GBM precludes the contact between immune complexes and inflammatory cells from the circulation. Another reason for this kind of response is that large fluid flow from vascular lumen to Bowman’s space does not permit inflammatory mediators formed in the subepithelium to diffuse retrogradely from epithelial to the endothelial layer and vascular lumen.

Tissue injury after IC deposition is mediated through complement activation resulting in the formation of C5-9 membrane attack complex which appears to be the major effector of glomerular injury through release of chemotactic C5a and C3a. C5-9-activated cells release chemokines and oxidant proteases, and upregulate adhesion molecules.

T-cells also act as mediators of glomerular injury and as modulators of the production of nephrite/ogenic antibodies, especially in pauci-immune GN. They interact through their surface receptor/CD3 complex with antigens presented in the clefts of MHC molecules of endothelial, mesangial and epithelial glomerular cells. This process is facilitated by the cell-cell adhesion and costimulatory molecules. Once activated, T-cells release cytokines and other mediators of inflammatory reaction, cytotoxicity and fibrogenesis. Soluble factors from T cells have been implicated in the pathogenesis of minimal change disease and focal and segmental glomerulosclerosis, but their identity has yet to be determined.

TGF-ß and connective tissue growth factor (CTGF) are important in glomerular fibrogenesis, as they stimulate glomerular cells to produce extracellular matrix (ECM), a key event in the progression of kidney disease, inhibiting the synthesis of tissue protease, mostly matrix metalloproteinase, which otherwise degradates matrix proteins.

Glomerular inflammation can either completely recover or resolve with a variable degree of fibrosis. The resolution process requires cessation of further antibodies production and immune complex formation, degradation and removal of deposited and circulating immune complexes, cessation of recruitment and clearing of inflammatory cells, dispersing of inflammatory mediators, normalization of endothelial adhesiveness, permeability and vascular tone, and clearance of proliferating resident glomerular cells.

Nonimmunologic glomerular injury. Hemodynamic, metabolic and toxic injuries can induce glomerular impairment alone or in conjunction with immunological processes.

Systemic hypertension translated to glomeruli and glomerular hypertension resulting from local changes in glomerular hemodynamics may cause glomerular injury. The kidney is normally protected from systemic hypertension by autoregulation which can be overwhelmed by high blood pressure, meaning that systemic hypertension is translated directly to glomerular filtration barrier causing glomerular injury. Chronic hypertension leads to arteriolar vasoconstriction and sclerosis with consequent secondary sclerosis and glomerular and tubulointerstitial atrophy. Different growth factors like angiotensin II, EGF, PDGF, and CSGF, TGF-ß cytokine, activation of stretch-activated ion channels and early response gene are involved in coupling high blood pressure to myointimal proliferation and vessel wall sclerosis.

Glomerular hypertension is normally an adaptive mechanism in remaining nephrons to increased workload resulting from nephron loss, whatever the cause. This sustained intraglomerular hypertension increases mesangial matrix production and leads to glomerulosclerosis by ECM accumulation. The process is mediated by TGF-ß in the first place, with a contribution of angiotensin II, PDGF, CSGF and endothelins.

Systemic and glomerular hypertension are not necessarily associated, as glomerular hypertension may precede systemic hypertension in glomerular disease.

Metabolic injury as that occurring in diabetes is discussed separately.

1.2.2 Mechanism of tubulointerstitial impairment

Regardless of the etiology, chronic kidney disease is characterized by renal fibrosis - glomerulosclerosis and tubulointerstitial fibrosis. The impairment of the tubulointerstitium (tubulointerstitial fibrosis and tubular atrophy) is at least as important as that of the glomeruli (glomerulosclerosis). There is a common consensus that the severity of tubulointerstitial injury correlates closely (and better than glomerular injury) with long-term impairment of renal function. This is not surprising, considering that tubules and interstitium occupy more than 90% of the kidney volume. As very recently summarized by Fine and Norman, tubulointerstitial fibrosis encompasses a number of characteristic features including an inflammatory cell infiltrate which results from both activation of resident inflammatory cells and recruitment of circulating inflammatory cells an increase in interstitial fibroblasts due to increased proliferation and decreased apoptosis of resident interstitial cells, as well as recruitment of cells to the tubulointerstitium the appearance of myofibroblasts expressing the cytoskeletal protein α-smooth muscle actin, which arise by differentiation of resident interstitial fibroblasts and infiltrating cells and via transdifferentiation accumulation of extracellular matrix (ECM) as the net result of increased synthesis of ECM components and decreased ECM degradation, mostly by specific metalloproteinases that are under the control of specific inhibitors tubular atrophy as a consequence of apoptosis and epithelial–mesenchymal transdifferentiation (EMT) and rarefaction of peritubular capillaries. The development of fibrosis is associated with an increase in the expression of proinflammatory, vasoconstrictive and profibrotic factors.

Renal fibrogenesis. The initial insult leads to inflammatory response with the generation and local release of soluble mediators, an increase in local vascular permeability, activation of endothelial cells, extravasation of leukocytes along the endothelium, subsequent secretion of various mediators by infiltrating leukocytes and tubulointerstitial cells, and activation of profibrotic cells. As a consequence a vicious cycle of cell stress is initiated generating profibrotic and proinflammatory mediators, leukocyte infiltration and fibrosis.

Induction and development of the inflammatory response. Leukocytes migrate from the circulation through postcapillary venules and peritubular capillaries into the interstitium following gradients of chemoattractants and chemokines. All tubular cells can generate soluble mediators when stimulated by hypoxia, ischaemia, infectious agents, drugs, and endogenous toxins like lipids, high glucose, paraproteins or genetic factors as in cystic renal diseases. Glomerular disease is usually associated with a variable degree of tubulointerstitial injury and inflammation because tubular cells are exposed to proteins which are normally not filtered. The factors involved in the formation of tubulointerstitial inflammatory infiltrates are: proteinuria, immune deposits, chemokines, cytokines, calcium phosphate, metabolic acidosis, uric acid, lipids, hypoxia and reactive oxygen species.

The inflammatory infiltrate. Infiltrating inflammatory mononuclear cells are composed of monocytes/macrophages and lymphocytes, particularly T lymphocytes. CD4-positive T cells and CD3 T cells carrying chemokine receptors CCR5 and CxCR3 are closely associated with renal function. This inflammatory cells secrete profibrotic cytokines.

Profibrotic cytokines. Infiltrating inflammatory cells and resident interstitial macrophages release cytokines which stimulate fibroblasts to become myofibroblasts. The most important profibrotic factors involved in renal fibrogenesis are angiotensin II, TGF-෱, CTGF, PDGF, FGF-2 (fibroblast growth factor -2), EGF, ET-1, tryptase mast cell. Angiotensin II induces TGF- ß synthesis in tubular epithelial cells and fibroblast. AII induces hypertrophy in tubular epithelial cells together with connective tissue growth factor (CTGF), independently of TGF- ß. It is currently assumed that TGF-෱ is the key cytokine in renal fibrogenesis.

Fibroblast proliferation and activation. Fibroblasts proliferate and become active following infiltration of inflammatory cells into the tubulointerstitial space. To express α-smooth muscle actin, the fibroblasts must be activated by cytokines (mostly derived from infiltrating macrophages), change their phenotype and transit from fibroblasts to myofibroblasts. The important mitogens for renal fibroblast are PDGF, bFGF-2 and others, but no single profibrotic „master cytokine„ has been identified so far.

Epithelial-mesenchymal transition. Phenotypic conversion of epithelial cells into mesenchymal cells is known as the epithelial-mesenchymal transition. Evidence for EMT in human disease comes from utilization of mesenchymal marker proteins such as vimentin or S100A4, the human analogue of fibroblast-specific protein-1. The expression of these mesenchymal marker proteins in tubular epithelial cells was well correlated with renal function in IgA nephropathy, lupus nephritis and chronic allograft failure. TGF-෱ is thought to be the most potent inducer of EMT, which may be induced by a variety of factors other than cytokines.

It has been shown lately that hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1), considered to be master regulator of the adaptive response controlling expression of hundreds of genes, also stimulates EMT, which explains why hypoxia results in fibrosis and progressive renal failure. Hypoxia as a consequence of peritubular capillaries loss has been frequently observed in chronic kidney disease. It alters proximal tubular epithelial (PTE) matrix metabolism, promoting ECM accumulation, with a switch to production of interstitial collagen and suppression of matrix degradation. Exposure of PTE to hypoxia induces transition to myofibroblastic phenotype, whereas more prolonged exposure leads to mitochondrial injury and apoptosis consistent with the loss of tubular cells في الجسم الحي. In PTE, hypoxia also induces expression of fibrogenic factors. Reports from biopsies carried out in patients with diabetic nephropathy, IgA nephropathy, polycistic kidney disease, and chronic allograft nephropathy have confirmed increased expression of HIF, supporting the hypothesis that hypoxia is an important contributory factor in the pathogenesis of CKD in humans. Furthermore, changes in HIF expression correlate with the extent of tubulointerstitial injury.

Proteinuria and tubulointerstitial damage. Proteinuria can damage tubulointerstitium through multiple pathways including direct tubular toxicity, changes in tubular epithelial metabolism, induced cytokine and chemokine synthesis, and increased expression of adhesion molecules. (Abbate). Excess protein reabsorption in proximal tubule may exceed lysosomal processing capacity, lead to lysosomal rupture and result in direct tubular toxicity. There is a great variability in tubular toxicity induced by proteinuria. For example, patients with nephrotic range proteinuria exclusively consisting of albuminuria as in minimal change disease, rarely exhibit tubulointerstitial damage. Different experimental models have demonstrated generation of chemotactic factor for macrophages, secretion of chemokines such as monocyte chemoattractant protein-1 and RANTES, and expression of fractalkine (a chemokine promoting mononuclear cell adhesion). In addition to inducing chemokine secretion proteinuria may induce secretion of TGF-ß as well as that of adhesion intercellular adhesion molecule-1 and vascular adhesion molecule-1. In a study reporting on results from 119 renal biopsies the formation of interstitial infiltrates and the degree of tubulointerstitial fibrosis was associated with the level of expression of adhesion molecules.

The reversibility of renal fibrosis was demonstrated in different animal studies with relatively mild degrees of fibrosis. In this context BMP-7, which offers strategy to prevent the progression of renal disease and possibly even reverse fibrosis, has been extensively studied. However, only Fioretto has given evidence of reversibility of tubulointerstitial fibrosis in humans in a small group of patients with type 1 diabetes who underwent pancreas transplantation.


Future Strategy

The future strategy will consist of better definition of patients at risk of CKD to adapting treatment and clinical trials to groups of patients according to their risk profiles (Table 2). The poor documentation of patient history constitutes a major pitfall in the interpretation of the prognostic role of the initial clinical signs and histologic data. The relationship of the latter to outcome has been shown to be variable, and parameters of variability can be multiple. Adequate assessment must consider all features of the therapy (moment of administration related to illness initiation, type of drugs used, dosage, and duration of drug administration). Instead of relating initial clinical and histologic data only to outcome, multiple intermediate moments should also be reported considering renal function, proteinuria, and relapses of purpura and of macroscopic hematuria. The report of the delay between initial symptoms and biopsy is of major importance because crescents can lead rapidly to glomerulosclerosis and tubular atrophy (53,94). It is now obvious that the ISKDC classification that grades the severity according to the amount of crescents only has become obsolete and should be replaced by a new detailed histologic classification similar to that recently published for IgAN (95), taking into account some or all of the following parameters that are shown to be independent predictors of renal functional decline and/or response to therapy: mesangial hypercellularity, endocapillary hypercellularity, crescents, segmental and global glomerulosclerosis, arterio- and arteriolosclerosis, interstitial inflammation, and tubular atrophy/interstitial fibrosis.

Proposed strategy to improve Henoch-Schönlein purpura nephritis prognosis

The high diversity of pathophysiological steps possibly involved between the hypothesized initial event (GalNac-IgA1 formation) and the final glomerular lesions enables different types of evolution according to the specificity of the markers participating in each step (بمعنى آخر. size and composition of IgA1-CC, ability of the latter to localize in the mesangium or under endothelial cells and to induce inflammation, capacity of glomerular cells to produce cytokines and matrix after stimulation, fibroblast ability to invade the Bowman's space and to generate fibrosis, إلخ.).

A better understanding of HSPN pathophysiology, defining the pattern of progression to CKD (scars from acute limited episodes or a slowly progressive active process as in IgAN) and the detection of patients at risk are sine qua non conditions to improving treatment strategies. This could be reached by prospective multicenter international studies initiated from disease presentation and pursued at long term in large cohorts of patients including also those presenting with minimal symptoms and resulting in apparent complete healing. The latter studies should be designed to look at regular intervals for correlations between clinical signs, histologic findings, treatments, and modifications of circulating and/or urinary markers (circulating GalNac-IgA1 and anti-GalNac-IgA1 antibodies, various cytokines, products of the complement system activation, and urinary excretion of podocytes) (26 –29,34 –37,43 –47,131–132). This process should be supported by an electronic database available on the web.

Clinical trials might be coupled to this electronic registry. They should be designed by experts in the field who will decide on treatments according to risk profiles and on puzzling issues such as primary end points and follow-up duration. The results of studies looking for early clinical prognostic indications for long term outcome should help with the design (88,90). If placebo-controlled studies could be considered to study the value of treatments preventing the development of severe renal symptoms in patients with no or only minimal initial urinary abnormalities, as has been previously done (for a review, see references 96 –98), it does not seem ethical to do this for all of the other presentations because of their association with a significant CKD risk.

Trials should be designed to determine the efficacy of immunosuppressive drugs, anticoagulation agents, and PE. The dramatic improvement after RTX therapy in three severe extrarenal cases of HSP resistant to steroids and immunosuppressive treatment supports this drug as a candidate for RCTs (99). However, its potential severe and sometimes fatal side effects (133) might limit its indication to a RCT devoted to cases resistant to PEs. Other biologic treatments such as eculizumab, for example, might also be considered. Finally, the efficacy of tonsillectomy should be tested adequately.


شاهد الفيديو: اعراض متلازمة ألبورت وتأثيرها على الكلي وأسبابها وكيفية تشخيصها (أغسطس 2022).